Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение N 2
к Административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Обеспечение отдельных
категорий граждан, постоянно проживающих
на территории Самарской области, путёвками
на санаторно-курортное лечение"

	Директору комплексного центра социального обслуживания населения
	от
		(Ф.И.О.)
						,
						,
	(дата рождения)
	паспорт
						,
	(серия и номер)
						,
	(кем и когда выдан)
	зарегистрированного(ой) по адресу:
						,
	номер телефона:
	адрес электронной почты (при наличии):

Заявление

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии с Законом Самарской области от 08.12.2005 N 210-ГД "Об обеспечении отдельных категорий граждан, постоянно проживающих на территории Самарской области, путевками на санаторно-курортное лечение".

Приложение:
1.
2.		.

(Ф.И.О. заявителя)		(подпись, дата)
Документы принял:
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)		(подпись, дата)

М.П.