Приложение N 10. Заявление о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

Приложение N 10
к Административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Обеспечение отдельных
категорий граждан, постоянно проживающих
на территории Самарской области, путёвками
на санаторно-курортное лечение"

	Директору комплексного центра социального обслуживания населения
	от
		(Ф.И.О.)
						,
						,
	(дата рождения)
	паспорт
						,
	(серия и номер)
						,
	(кем и когда выдан)
	зарегистрированного(ой) по адресу:
						,
	номер телефона:

Заявление
о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Дата рождения	Место жительства	Степень родства	Сведения о доходах
1.
2.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю, иных доходов, а также выплат я и члены моей семьи не имеем.

(Ф.И.О. заявителя)		(подпись, дата)
Документы принял:
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)		(подпись, дата)

М.П.