Приложение N 12. Заявление о передаче личного дела

Приложение N 12
к Административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Обеспечение отдельных
категорий граждан, постоянно проживающих
на территории Самарской области, путёвками
на санаторно-курортное лечение"

	Директору комплексного центра социального обслуживания населения
	от
		(Ф.И.О.)
						,
						,
	(дата рождения)
	паспорт
						,
	(серия и номер)
						,
	(кем и когда выдан)
	зарегистрированного(ой) по адресу:
						,
	номер телефона:

Заявление

В связи с моим переездом по новому месту жительства в пределах Самарской области прошу
передать мое личное дело из
(наименование отделения КЦСОН по прежнему месту жительства заявителя)
в
(наименование отделения КЦСОН по новому месту жительства заявителя)
с сохранением даты постановки на учет по прежнему месту жительства.

(Ф.И.О. заявителя)		(подпись, дата)
Документы принял:
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)		(подпись, дата)