Приложение N 4. Заявление о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учёта, содержащихся в реестре муниципального имущества"

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об
объектах учёта, содержащихся в реестре
муниципального имущества"

                                 ФОРМА

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении услуги "Предоставление информации

       об объектах учёта, содержащихся в реестре муниципального

                            имущества" *(1)

     Характеристики объекта учёта, позволяющие его однозначно  определить

(в зависимости от вида объекта,  в   отношении   которого   запрашивается

информация):

вид объекта: ___________________________________________________________;

наименование объекта: __________________________________________________;

реестровый номер объекта: ______________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: ________________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: __________________________________;

вид разрешённого использования: ________________________________________;

наименование эмитента: _________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

наименование юридического лица  (в   отношении   которого   запрашивается

информация) ____________________________________________________________;

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал _________

________________________________________________________________________;

марка, модель __________________________________________________________;

государственный регистрационный номер __________________________________;

идентификационный номер судна __________________________________________;

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной

форме): ________________________________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ______________________

________________________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

________________________________________________________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _________

________________________________________________________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

     Сведения о заявителе,  являющемся  индивидуальным  предпринимателем:

*(2)

фамилия, имя   и   отчество   (последнее - при наличии)   индивидуального

предпринимателя: _______________________________________________________;

ОГРНИП _________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

________________________________________________________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _________

________________________________________________________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом: *(3)

полное наименование юридического лица с указанием   его   организационно-

правовой формы: ________________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического лица  (ОГРН):

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

почтовый адрес: ________________________________________________________.

     Сведения о заявителе,  являющемся   представителем   (уполномоченным

лицом) юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) _______________________

________________________________________________________________________;

дата рождения __________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

________________________________________________________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _________

________________________________________________________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица _______________________;

вид документа, подтверждающего полномочия на  осуществление  действий  от

имени заявителя, _______________________________________________________;

дата документа, подтверждающего полномочия на осуществление  действий  от

имени заявителя, _______________________________________________________;

номер документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий  от

имени заявителя, _______________________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся представителем   физического   лица

(индивидуального предпринимателя):

фамилия, имя и отчество (последнее при наличии): ________________________

________________________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

________________________________________________________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _________

________________________________________________________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

вид документа, подтверждающего полномочия на  осуществление  действий  от

имени заявителя, _______________________________________________________;

дата документа, подтверждающего полномочия на осуществление  действий  от

имени заявителя, _______________________________________________________;

номер документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий  от

имени заявителя, _______________________________________________________.

     Способ получения результата услуги:

                            +-+     +-+

на адрес электронной почты: +-+ да, +-+ нет

                                             +-+     +-+

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): +-+ да, +-+ нет;

с использованием личного кабинета на Едином портале  (в   случае   подачи

                                                   +-+     +-+

заявления через личный кабинет на Едином портале): +-+ да, +-+ нет;

                                   +-+     +-+

посредством почтового отправления: +-+ да, +-+ нет.

     ------------------------------

     (1)    Ручное  заполнение  сведений  в  интерактивной  форме  услуги

допускается  только  в  случае невозможности получения указанных сведений

из  цифрового  профиля посредством системы электронного межведомственного

взаимодействия или витрин данных.

     (2)    В    случае  направления  заявления  посредством  федеральной

государственной  информационной  системе "Единый портал государственных и

муниципальных  услуг  (функций)"  (далее  -  Единый  портал) формирование

заявления  осуществляется  посредством  заполнения интерактивной формы на

Едином   портале,  сведения  об  идентификаторах  юридического  лица  или

индивидуального  предпринимателя  могут  быть  автозаполнены  посредством

информации,  содержащейся в Единой системе идентификации и аутентификации

(далее - ЕСИА).

     (3)  В  случае  направления  заявления  посредством  Единого портала

формирование     заявления    осуществляется    посредством    заполнения

интерактивной  формы  на  Едином  портале,  сведения  об  идентификаторах

юридического    лица   или  индивидуального  предпринимателя  могут  быть

автозаполнены посредством информации, содержащейся в ЕСИА.