Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации Сургутского района
от 14 ноября 2024 г. N 2654-нпа

Форма заявления
на включение в список граждан, проживающих в помещениях, не отвечающих требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида

В _____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от ____________________________________

(ФИО полностью собственника либо нанимателя жилого помещения)

Паспорт: серия ________ N ______________

Выдан ________________________________

(кем, когда)

Проживающего(ей) по адресу: ____________

_______________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счёта _________________________________

Мобильный телефон:____________________

Рабочий телефон: ______________________

Адрес для почтовой корреспонденции:

_______________________________________

e-mail:_________________________________

Заявление
на включение в список граждан, проживающих в помещениях, не отвечающих требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида

Прошу включить меня ____________________________________________ в список граждан,

(ФИО, дата рождения)

проживающих в помещениях, не отвечающих требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида с целью переселения в рамках муниципальной программы, следующим составом:

ФИО*	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан)	Страховой номер индивидуального лицевого счёта	Основания проживания (договор с/н, право собственности)	Вид соц. поддержки (переселение в ж/п / получение соц. выплаты)

получателем иной меры поддержки в виде обеспечения жилым помещением или социальной выплаты за счёт средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации взамен занимаемого жилого помещения, не отвечающего требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида.

Подпись заявителя ______________
не являюсь/являюсь
(нужное подчеркнуть)

* - указываются члены семьи нанимателя, либо сособственники

С условиями участия в муниципальной программе при переселении граждан из жилых помещений, не отвечающих требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида, установленными правилами предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации в целях софинансирования расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при реализации мероприятий государственных программ субъектов Российской Федерации по переселению граждан из не предназначенных для проживания строений, созданных в период промышленного освоения Сибири и Дальнего Востока (правила), порядком реализации мероприятий по обеспечению жильём граждан, переселяемых из жилых помещений, не отвечающих требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида, утверждённым постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 29.12.2020 N 643-п "О мерах по реализации государственной муниципальной программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Строительство",

________________________________________________________________________,

(указывается муниципальный акт)

в том числе обязательным освобождением помещения ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Указанная мной информация и представленные документы являются правдивыми и полными.

Обязуюсь незамедлительно уведомить об изменении указанных мной в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений.

Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечёт отказ в предоставлении меры поддержки в виде обеспечения жилым помещением или социальной выплаты за счёт средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации или ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю своё согласие на обработку уполномоченным органом государственной власти и органом местного самоуправления (далее - оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любые другие персональные данные, необходимые для моего участия в программе с целью переселения граждан из жилых помещений, не отвечающих требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида.

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчётных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для осуществления государственной поддержки.

Подпись заявителя______________

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (приём и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путём направления соответствующего требования почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо вручения его лично представителю оператора.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________