Приложение 1.1. Заявка на получение финансовой поддержки для реализации научно-практического проекта в сфере здравоохранения и медицины

Приложение 1.1
к Порядку проведения конкурсного
отбора научно-практических проектов,
представленных коллективами специалистов,
сформировавшимися в медицинских
организациях государственной
системы здравоохранения

Форма заявки на получение финансовой поддержки для реализации научно-практического проекта в сфере здравоохранения и медицины

Заявка
на получение финансовой поддержки для реализации научно-практического проекта в сфере здравоохранения и медицины

_________________________________________________________________

(организационно-правовая форма и полное наименование медицинской организации государственной системы здравоохранения)

в соответствии с постановлением Правительства Москвы от 19 октября 2021 г. N 1636-ПП "О мерах по развитию научно-практического потенциала системы здравоохранения в городе Москве и поддержке проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы", направляет заявку на получение финансовой поддержки для реализации научно-практического проекта, связанного с оказанием медицинской помощи в учреждении (далее - Проект).

1. Наименование научного направления Проекта.

2. Название Проекта.

3. Обоснование целесообразности реализации Проекта в сфере столичного здравоохранения.

3.1. Цели Проекта.

3.2. Задачи Проекта.

3.3. Имеющийся у коллектива специалистов научный задел по Проекту.

3.4. Ожидаемые результаты.

3.5. Вид результата.

3.6. Предлагаемые методы и подходы.

3.7. Мощность исследования.

3.8. Материально-техническая и инфраструктурная базы, необходимые для выполнения Проекта:

3.8.1. Имеющиеся в учреждении.

3.8.2. Необходимые к приобретению.

3.9. Риски реализации Проекта и пути их минимизации.

4. Срок реализации Проекта (дата окончания Проекта, количество этапов).

5. Актуальность Проекта для столичного здравоохранения и научно-практическая новизна.

5.1. Эпидемиологическая актуальность проекта в г. Москва.

5.2. Краткий обзор состояния науки в отношении цели Проекта.

5.3. Потенциальное влияние на существующую клиническую практику в г. Москва.

5.4. Потенциальная медико-экономическая эффективность Проекта.

а) Медицинская эффективность.

б) Экономическая эффективность.

5.5. Наличие конкурирующих решений.

5.6. Тип продукта(-ов), который(-ые) будет(-ут) получен(-ы) по результатам реализации Проекта.

6. Перспективы дальнейшего развития Проекта.

7. Информация о коллективе специалистов:

7.1. Перечень членов коллектива специалистов.

7.2. Сведения о членстве учреждения в иностранных и российских научно-медицинских общественных объединениях, ассоциациях, союзах и федерациях (при наличии).

7.3. Сведения о научном руководителе Проекта (ФИО, дата рождения, гражданство, образование, ученая степень, ученое звание, опыт работы по направлению научно-практического проекта, профессиональные достижения, публикации, характеризующие вклад научного руководителя в реализацию Проекта за последние 5 (Пять) лет, количество научных публикаций в научных изданиях, в том числе индексируемых РИНЦ, за последние 5 (Пять) лет, индекс Хирша, сведения о членстве руководителя Проекта в иностранных и российских научно-медицинских общественных объединениях, ассоциациях, союзах и федерациях (при наличии), доклады на международных научно-практических конференциях за последние 5 (Пять) лет, характеризующие вклад научного руководителя в реализацию Проекта, сведения об авторстве и/или наличии патентов/свидетельств о государственной регистрации и/или заявлений о выдаче патента/государственной регистрации полученных/поданных в Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент).

7.4. Сведения о ключевых членах команды Проекта (ФИО, гражданство, дата рождения, образование, ученая степень, ученое звание, опыт работы по направлению научно-практического проекта, профессиональные достижения, публикации, характеризующие вклад члена команды в реализацию Проекта за последние 5 (Пять) лет, количество научных публикаций в научных изданиях, в том числе индексируемых РИНЦ, за последние 5 (Пять) лет, индекс Хирша, сведения о членстве члена команды в иностранных и российских научно-медицинских общественных объединениях, ассоциациях, союзах и федерациях (при наличии), доклады на международных научно-практических конференциях за последние 5 (Пять) лет, характеризующие вклад члена коллектива в реализацию Проекта, сведения об авторстве и/или наличии патентов/свидетельств о государственной регистрации и/или заявлений о выдаче патента/государственной регистрации полученных/поданных в Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент).

7.5. Сведения о функциональном распределении обязанностей и ролей членов команды Проекта.

7.6. Доля (в процентах) членов коллектива проекта в возрасте до 39 лет в общей численности сотрудников, непосредственно участвующих в реализации Проекта.

8. Сведения об организациях-соисполнителях:

8.1. Сведения об организации-соисполнителе (полное и сокращенное наименование организации (в соответствии с учредительными документами), , ОГРН, ИНН, юридический адрес, сведения о руководителе организации - соисполнителя (ФИО, должность, телефон, e-mail), сведения об ответственном контактном лице от организации-соисполнителя (ФИО, должность, телефон, e-mail).

8.2. Тема научно-исследовательских работ/научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ (НИР/НИОКР) организации-соисполнителя.

8.3. Цель выполнения НИР/НИОКР.

8.4. Номера этапа(-ов) реализации Проекта, в рамках которых планируется участие организации-соисполнителя.

8.5. Объем финансирования работ организации-соисполнителя за счет средств гранта, а также продолжительность выполнения работ.

8.6. План-график выполнения НИР/НИОКР организации-соисполнителя.

8.7. Документы, подтверждающие согласие организации-соисполнителя выполнять НИР/НИОКР в рамках Проекта.

8.8. Справки:

об отсутствии у организации-соисполнителя просроченной задолженности по возврату в бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам;

содержащие информацию о том, что организация-соисполнитель не находится в процессе ликвидации, реорганизации, в ее отношении не введена процедура банкротства, деятельность организации-соисполнителя не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

справка о списочной численности сотрудников организации-соисполнителя;

справка о наличии опыта реализации организацией-соисполнителем работ по направлению тематики заявленной к выполнению НИР/НИОКР.

9. Смета расходов научно-практического проекта.

9.1. Оплата труда работников (включая резерв на оплату отпусков и расходы на оплату страховых взносов на ФОТ).

9.2. Расходы на приобретение материалов и комплектующих, необходимых для реализации Проекта.

9.3. Расходы, на приобретение оборудования и иного имущества, необходимых для реализации Проекта.

9.4. Прочие прямые расходы.

9.5. Накладные и общехозяйственные расходы, предусмотренные учетной политикой организации.

10. План-график реализации научно-практического проекта.

11. Настоящей Заявкой подтверждаем, что:

- в отношении (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица) не проводится процедура банкротства и она не находится в процессе ликвидации;

- деятельность (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица) не приостановлена;

- (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица) не имеет просроченной задолженности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах в федеральный бюджет, бюджет города Москвы, местный бюджет, в размере, превышающем одну тысячу рублей (за исключением сумм, обязанность по уплате которых считается исполненной в соответствии с законодательством Российской Федерации);

- у (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица) и членов коллектива специалистов Проекта на дату подачи заявки отсутствует бюджетное финансирование на работы, на выполнение которых запрашиваются средства гранта.

12. С Порядком проведения конкурсного отбора научно-практических проектов, представленных коллективами специалистов, сформировавшихся в медицинских организациях государственной системы здравоохранения ознакомлены и согласны.

13. Подтверждаем:

- подлинность и достоверность предоставленных в составе Заявки сведений и документов,

- при подготовке Заявки соблюдены авторские и иные права третьих лиц, а также иных правообладателей на представление материалов и их использование для проведения экспертизы и для обнародования.

14. О результатах рассмотрения Заявки прошу информировать по электронной почте: ______________________.

Руководитель учреждения____________________ / ___________ (Подпись)
	М.П.