Приложение N 2. Согласие на обработку (передачу) персональных данных и на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение N 2
к Порядку
межведомственного взаимодействия участников
системы долговременного ухода за гражданами
пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися
в уходе, при выявлении граждан, нуждающихся
в уходе, и включении их в данную систему,
а также предоставлении гражданам социальных услуг
по уходу, включенных в социальный пакет
долговременного ухода

                                   Согласие

                 на обработку (передачу) персональных данных

           и на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну

Я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных, представителя

                      субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________,

паспорт  или  иной  документ,  удостоверяющий  личность субъекта  данных,

представителя субъекта данных: _________________________________________,

                                       (наименование документа,

_________________________________________________________________________

      серия, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

________________________________________________________________________,

       (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                             представителя)

в  соответствии   со   статьей  9  Федерального   закона   от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - пол;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

     - адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)  и  адрес

фактического проживания;

     - телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной

почты;

     - иные сведения.

     Подтверждаю свое согласие  на  осуществление  следующих   действий с

персональными  данными:   сбор,   запись,   систематизация,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передача  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных  данных,  а  также  иных

действий, необходимых для обработки  персональных  данных  (в  том  числе

обработку  персональных  данных   посредством   запросов     информации и

необходимых документов), предоставленных:

_________________________________________________________________________

                           (наименование оператора)

________________________________________________________________________,

расположенному по адресу:

________________________________________________________________________,

с  целью  оказания  медицинских  и  социальных услуг  в  рамках  проекта,

направленного на внедрение  и  развитие  в  Воронежской  области  системы

долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами.

     Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует

до его отзыва или до истечения сроков хранения соответствующей информации

или  документов,  содержащих   указанную   информацию,     определяемых в

соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе  после

достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     Даю согласие медицинской организации

_________________________________________________________________________

                    (наименование медицинской организации)

на  разглашение  сведений,  составляющих  врачебную  тайну, в том числе о

факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии моего здоровья

и иные сведения, полученные при моем медицинском обследовании и  лечении,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", части 3 статьи 13  Федерального  закона

от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан  в  Российской

Федерации".

     Я ознакомлен (ознакомлена), что:

     1. Согласие на обработку и передачу сведений, составляющих врачебную

тайну, действует с даты подписания настоящего согласия  в  течение  всего

срока оказания социальных услуг по уходу в соответствии с  индивидуальной

программой предоставления социальных услуг.

     2. Согласие на обработку и передачу сведений, составляющих врачебную

тайну,  может  быть  отозвано  на  основании  письменного     заявления в

произвольной форме.

     Сведения   о   выбранных   мною  лицах,  которым  в  соответствии  с

пунктом  5 части 5 статьи 19   Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ

"Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"  может

быть  передана  информация  о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии

лица,  законным представителем которого я являюсь:

________________________________________________________________________.

"__" __________ _____ г.

Субъект данных:

_____________ /________________________

  (подпись)            (Ф.И.О.)