Приложение N 4. Заявление об отказе от предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4

Заявление
об отказе от предоставления муниципальной услуги

Руководителю Органа местного самоуправления________________________________________________

от ФИО заявителя (уполномоченного представителя):

фамилия:__________________________________________________________________________;

имя:______________________________________________________________________________;

отчество (при наличии): _____________________________________________________________.

Паспортные данные:

серия и номер документа: ___________________________________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

кем выдан: __________________________________________________________________.

Доверенность: от_________ серия _______ N __________ (при необходимости).

Прошу Вас оставить без рассмотрения ранее направленное мной заявление о _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: ___________________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ____________________________.