Приложение

Приложение 2.1
к Положению о почетном знаке
"За заслуги перед Смоленщиной"
(в редакции Указа Губернатора
Смоленской области
от 15.11.2024 N 103)

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________
(занимаемая должность, место работы (в случае отсутствия основного места работы - род занятий)

Дата рождения ____________________________ (число, месяц, год)		Место рождения _____________________________________________ (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
Образование ____________________________ (уровень полученного образования)		Окончил(а) (когда, что) _____________________________________________ (полное наименование образовательной организации, год окончания)
Специальность (направление подготовки) по диплому ____________________________		Какими государственными, ведомственными наградами, наградами Смоленской области награжден(а), даты награждений _____________________________________________
Общий стаж работы (службы) ______ лет	В данном коллективе _____ лет
Адрес места жительства ____________________________________________________________________________

Сведения о работе (службе)

Месяц и год		Должность с указанием места работы (службы) (в соответствии с записями в военном билете, трудовой книжке и (или) сведениями о трудовой деятельности)
поступления	окончания работы (службы)
1	2	3

Характеристика лица, представляемого к награждению почетным знаком "За заслуги перед Смоленщиной" Характеристика лица, представляемого к награждению почетным знаком "За заслуги перед Смоленщиной"

_________________________________________________________________________

_____________________________________ _______________ ___________________

 (наименование должности руководителя    (подпись)      (И.О. Фамилия)

    организации (органа местного

    самоуправления муниципального

   образования Смоленской области,

      государственного органа,

     общественного объединения)

"____" ___________ 20____ г.

М.П. (при наличии)