Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 13.11.2024 N 3824-па

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление членам некоммерческих
организаций садового или огородного
земельного участка без проведения
торгов в собственность бесплатно"

                                           В Департамент землепользования

                                                   города Южно-Сахалинска

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении членам некоммерческих организаций

              садового или огородного земельного участка

            без проведения торгов в собственность бесплатно

От _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица полностью)

________________________, СНИЛС ________________________________________,

  (дата рождения)

паспорт ______________________________________ код подразделения _______,

             (номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

Место   постоянного   проживания   (регистрация   по   месту  жительства)

физического лица: _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

почтовый адрес, контактный телефон: ____________________________________,

являющегося членом _____________________________________________________.

                       (наименование некоммерческого объединения)

Сведения о представителе заявителя ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                        физического лица полностью)

паспорт ______________________________________ код подразделения _______,

           (номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

место жительства, контактный телефон ____________________________________

________________________________________________________________________,

действующий на основании уполномочивающего документа: ___________________

________________________________________________________________________.

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

              подтверждающего полномочия представителя)

      Прошу предоставить мне  бесплатно в собственность земельный участок

N ____________________ площадью ______________________, кадастровый номер

___________________________________ расположенный на землях, составляющих

территорию _____________________________________________________________,

                      (наименование некоммерческого объединения)

                 Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

    Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

+-+

| | на бумажном носителе при обращении в МКУ "УИФОЗР";

+-+

+-+

| | на бумажном   носителе  посредством  направления  почтой  по  адресу,

+-+ указанному в заявлении;

+-+

| | в форме  электронного  документа  в  личный  кабинет  на  ЕПГУ,  РПГУ

+-+ (указанный  способ   направления   применяется только в случае подачи

     заявления через ЕПГУ, РПГУ).

     В  соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных", в  целях  предоставления  мне  муниципальной услуги

"Предоставление членам некоммерческих организаций садового или огородного

земельного участка без  проведения торгов в собственность бесплатно", даю

Департаменту землепользования города  Южно-Сахалинска (г. Южно-Сахалинск,

ул. Карла Маркса, д. 32) согласие на обработку своих персональных данных,

указанных в настоящем заявлении и представленных документах.

     Разрешаю  Департаменту   землепользования   города   Южно-Сахалинска

производить  автоматизированную, а также осуществляемую без использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.

     Отзыв согласия на обработку  персональных  данных  осуществляется  в

письменной   форме   посредством    его   представления   в   Департамент

землепользования города Южно-Сахалинска по адресу: г. Южно-Сахалинск, ул.

Карла  Маркса, д. 32),  при  непосредственном  обращении либо направлении

почтой.

"___" __________ 20____ г. _______________/_____________________________/

       (дата)                (подпись)          (фамилия, инициалы)