Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"
Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма
1. Заявитель
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон (мобильный):
__________________________________________________________________________
Адрес электронной почты:
__________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование:
__________________________________________________________________________
серия, номер _____________________________ дата выдачи: ____________________
кем выдан: ________________________________________________________________
код подразделения: ________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
__________________________________________________________________________
2. Представитель заявителя:
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование:
__________________________________________________________________________
серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
__________________________________________________________________________
3. Проживаю один Проживаю совместно с членами семьи
4. Состою в браке
Супруг:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность супруга:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер __________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
код подразделения: ______________________________________________________
5. Проживаю с родителями (родителями супруга)
ФИО родителя ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ____________________________________________________________
серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________________
кем выдан: _______________________________________________________________
6. Имеются дети
ФИО ребенка (до 14 лет)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Номер актовой записи о рождении ______________________ дата ________________
место регистрации _________________________________________________________
ФИО ребенка (старше 14 лет)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Номер актовой записи о рождении ____________________________________________
дата ______________________________________________________________________
место регистрации __________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ____________________________________________________________
серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________________
кем выдан:
__________________________________________________________________________
7. Имеются иные родственники, проживающие совместно
ФИО родственника (до 14 лет)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Номер актовой записи о рождении ___________________________________________
дата _____________________________________________________________________
место регистрации _________________________________________________________
Степень родства ___________________________________________________________
ФИО родственника (старше 14 лет) ___________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Степень родства___________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ____________________________________________________________
серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________________
кем выдан:
_________________________________________________________________________
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.