Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оценка качества оказываемых социально
ориентированной некоммерческой
организацией общественно
полезных услуг"

                                  _______________________________________

                                   (наименование высшего исполнительного

                                         органа Тамбовской области)

                                  _______________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                                 от _____________________________________

                                    (полное наименование заявителя; ОГРН,

                                        данные представителя Заявителя)

                                  _______________________________________

                                   адрес местонахождения, телефон (факс),

                                       адрес электронной почты и иные

                                    реквизиты, позволяющие осуществлять

                                         взаимодействие с заявителем

                                        (представителем заявителя) при

                                   предоставлении государственной услуги

                               Заявление

     Прошу    Вас   выдать "ДУБЛИКАТ"    ранее    выданного    заключения

от _________N ___о   соответствии    качества    оказываемых    социально

ориентированной некоммерческой организацией

_________________________________________________________________________

   (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

     общественно полезной   услуги   по   содействию   в   предоставлении

бесплатной юридической помощи установленным критериям ее оказания.

Приложение:

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________

__________________   _______________________   ___________________

    (Ф.И.О.)                (Должность)            (Подпись)

"__" _____________________20 ___г.

     М.П. (при наличии)

Результат оказания государственной услуги прошу выдать:

1. путем направления на почтовый адрес ___________________;

2. путем выдачи в заинтересованном органе.