Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 13.11.2024 N 89

"Приложение N 9
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета областным
государственным бюджетным и автономным
учреждениям, подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на компенсацию части затрат на оказание
медицинской помощи, включенной
в базовую программу обязательного
медицинского страхования, не обеспеченных
средствами территориального фонда
обязательного медицинского страхования

Форма

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии на компенсацию части затрат на оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, не обеспеченных средствами территориального фонда обязательного медицинского страхования
________________ 20__ г.
____________________________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от ______________ N ___________

Наименование результата	Наименование показателя	Плановое значение	Фактически достигнутое значение на конец отчетного периода	Дата достижения		Причина отклонений
				плановая (дд.мм.гггг)	фактическая (дд.мм.гггг)
1	2	3	4	5	6	7
Отсутствие просроченной кредиторской задолженности у получателя субсидии по затратам на оказание медицинской помощи, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования	Размер просроченной кредиторской задолженности у получателя субсидии по затратам на оказание медицинской помощи, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования, руб.

Руководитель организации	________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)".