Приложение N 2. Заявление о ежемесячной денежной выплате

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан"

                                                                    Форма

                             ____________________________________________

                              Наименование органа государственной власти

                             ____________________________________________

                              Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя

                             ____________________________________________

                                          Адрес заявителя

                             ____________________________________________

                                    Номер телефона (при наличии)

                                  Ф.И.О. представителя заявителя

                             ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

                      о ежемесячной денежной выплате

Прошу назначить (возобновить):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       Нормативный правовой документ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О. льготополучателя, дата рождения, СНИЛС

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Категория льготополучателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            Адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу   перечислять   денежные   средства   в  соответствии со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

Адрес доставки

_________________________________________________________________________

Наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

На расчетный счет

_________________________________________________________________________

На почтовое отделение

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

     Я    ознакомился(ась)    с   обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)  предоставления государственной услуги и предупрежден(а) об

уголовной   ответственности,   предусмотренной   ст.   159.2   УК  РФ, за

предоставление  заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, умолчание

о фактах,   влекущих   прекращение   мер социальной поддержки, и обязуюсь

своевременно извещать в течение 1 месяца после их наступления (переход из

одной  категории  льготников  в  другую,  изменение  состава семьи, места

жительства  (постоянная  или  временная регистрация), вида жилья, площади

жилья, окончания образовательной организации по очной форме и т.д.).

_____________________________

_____________________________

     Результат предоставление государственной услуги прошу:

     направить на почтовый адрес _______________________________________;

     выдать в учреждении;

     выдать  в  ЦСПГ (для граждан, проживающих в Тамбовском муниципальном

округе  Тамбовской  области,  городских округах Тамбовской области: город

Тамбов, город Котовск).

      Дата                                           Подпись заявителя