- Главная
- Указание Банка России от 12 августа 2024 г. N 6824-У "О формах заявлений о выплате гарантийного возмещения, порядке их подачи и перечнях документов, подтверждающих наступление гарантийных случаев, а также порядке выплаты государственной корпорацией "Агентство по страхованию вкладов" гарантийного возмещения Фонду пенсионного и социального страхования Российской Федерации"
- Приложение 1. Заявление о выплате гарантийного возмещения
Приложение 1. Заявление о выплате гарантийного возмещения
Приложение 1
к Указанию Банка России
от 12 августа 2024 г. N 6824-У
"О формах заявлений о выплате
гарантийного возмещения, порядке их
подачи и перечнях документов,
подтверждающих наступление
гарантийных случаев, а также порядке
выплаты государственной корпорацией
"Агентство по страхованию вкладов"
гарантийного возмещения Фонду
пенсионного и социального страхования
Российской Федерации"
Форма
|
|
В государственную корпорацию "Агентство по страхованию вкладов" |
Заявление
о выплате гарантийного возмещения
|
"___" __________ 20___ г. |
N ___________ |
1. Сведения о заявителе:
|
Полное (сокращенное) наименование |
________________________________________ |
|
ИНН |
________________________________________ |
|
ОГРН |
________________________________________ |
|
Номер лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию |
________________________________________ |
|
|
(заполняется заявителем - негосударственным пенсионным фондом, поставленным на учет в системе гарантирования прав застрахованных лиц) |
|
Почтовый адрес |
________________________________________ |
|
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" |
________________________________________ |
2. Информация о наступлении гарантийного случая:
В связи с наступлением гарантийного случая в отношении гарантируемых государственной корпорацией "Агентство по страхованию вкладов" средств застрахованного лица и в соответствии с пунктом 1 или пунктом 3 (нужное подчеркнуть) части 4 статьи 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 422-ФЗ "О гарантировании прав застрахованных лиц в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации при формировании и инвестировании средств пенсионных накоплений, установлении и осуществлении выплат за счет средств пенсионных накоплений" страховщик по обязательному пенсионному страхованию просит выплатить на основании указанных ниже сведений гарантийное возмещение в размере ____________________руб. _____коп.
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица |
Страховой номер индивидуального лицевого счета |
Размер средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета или на пенсионном счете накопительной пенсии застрахованного лица |
Сумма заявленного гарантийного возмещения (руб. коп.) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
3. Реквизиты для перечисления гарантийного возмещения:
________________________________________________________________________
4. К заявлению прилагаются подтверждающие наступление гарантийного случая документы.
|
|
|
|
|
(единоличный исполнительный орган фонда-участника / председатель Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации либо уполномоченное им лицо) |
|
(Фамилия, инициалы) |
М.П. (при наличии)
Открыть документ в системе ГАРАНТ