Приложение N 1. Заявление о государственной аккредитации

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                         В комитет по физической культуре

                                           и спорту Ленинградской области

                                Заявление

                    о государственной аккредитации<1>

     _______________________________________________________________

     (полное наименование общественной организации, включая

     _______________________________________________________________

     организационно-правовую форму, с указанием ОГРН и ИНН)

в соответствии с ___________________________________________________

                 (наименование  документа  органа  по  аккредитации

                    об объявлении государственной аккредитации)

от "__" _____________ 20 ____ г. N ______ по виду спорта "_____________".

от

Наименование вида спорта в соответствии с ВРВС <2>	Номер-код вида спорта в соответствии с ВРВС <3>	Полное наименование региональной спортивной федерации, включая организационно-правовую форму <4>

Юридический адрес региональной спортивной федерации <5>

     Приложение (приводится перечень документов, указанных в  пункте  2.6

настоящего регламента).

Результат прошу направить мне (нужное подчеркнуть):

а) в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ, ПГУ ЛО;

б) на   бумажном    носителе    в    виде    распечатанного    экземпляра

электронного документа:

- в комитете по физической культуре и спорту Ленинградской области.

- ГБУ ЛO "МФЦ",

Выражаю согласие на обработку своих персональных данных.

Телефон и адрес электронной почты _______________________________________

Президент региональной спортивной

федерации                        ______________  ________________________

                                    (подпись)      (фамилия и инициалы)

Дата                                  М.П.