Приложение 3. Заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача предварительного разрешения
на совершение сделок, влекущих отказ
от принадлежащих несовершеннолетнему
подопечному прав"

                                                       Форма к варианту 1

                                Заявления

                 о предоставлении государственной услуги

            "Выдача предварительного разрешения на совершение

                 сделок, влекущих отказ от принадлежащих

                  несовершеннолетнему подопечному прав"

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                            местного самоуправления)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     ___________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                     проживающего (-ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     Телефон: ___________________________

                                Заявление

       о предварительном разрешении на совершение сделок, влекущих

             отказ от принадлежащих несовершеннолетнему прав

     Прошу     Вас     разрешить     мне     от     имени     моего (-ей)

несовершеннолетнего (-ей) ребенка (подопечного)__________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. ребенка до 14 лет)

________________________________________________________________________,

_________________ года рождения,  совершить  сделку (-и),  влекущую (-ие)

отказ от принадлежащих несовершеннолетнему прав _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указать вид имущества, его долю, отказ от которого планируется)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты предоставления государственной услуги будет получен:

+--+

|  |заявителем лично

+--+

+--+

|  |другим       законным       представителем       несовершеннолетнего,

|  |уполномоченным  на  получение  результата   предоставления  услуги  в

|  |отношении несовершеннолетнего

+--+

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе,

         удостоверяющем личность другого законного представителя

      несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результатов

 предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего)

     Настоящим  заявитель  (представитель)  дает  согласие  на  обработку

персональных данных.

"__" ______________ 20___ г. _______________________ (__________________)

Подпись гражданина (-ки)

_______________________________________________________ подтверждаю.

Уполномоченный работник

____________________________________________________________________

Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления:	регистрационный номер:	подпись специалиста:

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

     Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления:	регистрационный номер:	подпись специалиста:

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                           местного самоуправления)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                       (Ф.И.О. ребенка старше 10 лет)

                                   Проживающего (-ей) по адресу: ________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Свидетельство о рождении: ____________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                                Заявление

       о предварительном разрешении на совершение сделок, влекущих

             отказ от принадлежащих несовершеннолетнему прав

     Я не возражаю, чтобы мой законный представитель  (родитель,  опекун,

приемный  родитель)  совершил  сделку (-и),   влекущую (-ие)     отказ от

принадлежащих мне прав __________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указать вид имущества, его долю, отказ от которого планируется)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим    заявитель  (представитель)   дает   согласие на    обработку

персональных данных

"__" ___________ 20___ г. _____________________ (__________________)

Подпись ребенка старше 10 лет

_______________________________________________________ подтверждаю.

Уполномоченный работник

                                                       Форма к варианту 2

                                Заявления

                 о предоставлении государственной услуги

            "Выдача предварительного разрешения на совершение

                 сделок, влекущих отказ от принадлежащих

                  несовершеннолетнему подопечному прав"

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                             местного самоуправления)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     ___________________________________,

                                     (Ф.И.О. ребенка, достигшего 14 лет)

                                     Проживающего (-ей) по адресу: ______

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон: ___________________________

                                Заявление

       о предварительном разрешении на совершение сделок, влекущих

             отказ от принадлежащих несовершеннолетнему прав

     Прошу  Вас  разрешить  мне  с   согласия   законного   представителя

(родителя, попечителя, приемного родителя)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. законного представителя)

совершить сделку (-и), влекущую (-ие) отказ от принадлежащих мне прав

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указать вид имущества, его долю, отказ от которого планируется)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим  заявитель   (представитель)   дает   согласие   на   обработку

персональных данных

"__" _________ 20___ г. _________________________ (__________________)

Подпись гражданина (-ки) _________________________________ подтверждаю.

Уполномоченный работник ___________________________________________

Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления:	регистрационный номер:	подпись специалиста:

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления:	регистрационный номер:	подпись специалиста:

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                             местного самоуправления)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     ___________________________________,

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                     проживающего (-ей) по адресу: ______

                                     ____________________________________

                                     Телефон: ___________________________

                                Заявление

       о предварительном разрешении на совершение сделок, влекущих

             отказ от принадлежащих несовершеннолетнему прав

     Прошу    Вас    разрешить    мне    дать        согласие моему (-ей)

несовершеннолетнему) (-ей) ребенку (подопечному) ________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. ребенка от 14 лет)

_____________________________,   ________   года   рождения,    совершить

сделку (-и), влекущую (-ие) отказ  от  принадлежащих  несовершеннолетнему

прав

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указать вид имущества, его долю, отказ от которого планируется)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим  заявитель   (представитель)   дает   согласие   на   обработку

персональных данных.

"__" _________ 20___ г. _________________________ (__________________)

Подпись гражданина (-ки) _________________________ подтверждаю.

Заместитель начальника отдела по защите прав и интересов лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

А.П. Губа