Приложение N 3. Рекомендуемая форма медицинского заключения на ребенка, передаваемого на воспитание в семью (усыновление, опеку, попечительство)

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 18 ноября 2024 года N 215-п

               Рекомендуемая форма медицинского заключения

              на ребенка, передаваемого на воспитание в семью

                    (усыновление, опеку, попечительство)

     Ребенок ____________________________________________________________

                           Ф.И.О.число, месяц, год рождения

     Поступил ___________________________________________________________

                    Наименование и адрес учреждения дата поступления

                            Данные анамнеза

     1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и

других заболеваний, вредных привычек - пьянство, курение и  др.,  течение

беременности и родов у матери) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Диагноз основной ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Сопутствующие диагнозы __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Освидетельствование   проведено   врачебной   комиссией,   созданной

приказом ______ от "____" _____ 20____ г.

     В составе

     Председателя _______________________________________________________

                                  Ф.И.О., должность(подпись)

     Членов комиссии: Невропатолог ______________________________________

                                        Ф.И.О., должность(подпись)

                      Психиатр __________________________________________

                                        Ф.И.О., должность(подпись)

                      Кардиолог ________________________________________

                                        Ф.И.О., должность(подпись)

                      Отоларинголог _____________________________________

                                        Ф.И.О., должность(подпись)

                      Эндокринолог ______________________________________

                                        Ф.И.О., должность(подпись)

                      Хирург ____________________________________________

                                        Ф.И.О., должность(подпись)

                      Окулист ___________________________________________

                                        Ф.И.О., должность(подпись)

                      Нефролог __________________________________________

                                        Ф.И.О., должность(подпись)

                      Фтизиатр __________________________________________

                                        Ф.И.О., должность(подпись)

                       М.П.

                              "Утвердить"

           Клинико-экспертный Совет по вопросам медицинского

      освидетельствования детей, передаваемых на воспитание в семью

                  (усыновление, опеку, попечительство)

     Председатель совета:

     Министр В.А. Дудаков

     Заместитель председателя

     Заместитель министра - Д.А. Грайфер

     начальник управления по охране материнства и детства

     Секретарь С.В. Петрова

     Члены совета:

_________________________________________________________________________

                     специальность Ф.И.О. (подпись)

_________________________________________________________________________

                     специальность Ф.И.О. (подпись)

_________________________________________________________________________

                     специальность Ф.И.О. (подпись)

_________________________________________________________________________

                     специальность Ф.И.О. (подпись)

_________________________________________________________________________

                     специальность Ф.И.О. (подпись)

_________________________________________________________________________

                     специальность Ф.И.О. (подпись)

_________________________________________________________________________

                     специальность Ф.И.О. (подпись)

_________________________________________________________________________

                     специальность Ф.И.О. (подпись)

_________________________________________________________________________

                     специальность Ф.И.О. (подпись)

_________________________________________________________________________

                     специальность Ф.И.О. (подпись)