Приложение N 12. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документе, выданном в результате предоставления государственной услуги

Приложение N 12
к Административному регламенту
департамента строительства и жилищной
политики Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению государственной
услуги "Подготовка и утверждение
документации по планировке территории"

                                 ФОРМА

                                   В ____________________________________

                                     (наименование органа государственной

                                   ______________________________________

                                    власти субъекта Российской Федерации)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                     (для заявителя юридического лица -

                                    полное наименование, организационно-

                                        правовая форма, сведения о

                                     государственной регистрации, место

                                     нахождения, контактная информация:

                                           телефон, эл. почта;

                                      для заявителя физического лица -

                                     фамилия, имя, отчество, паспортные

                                        данные, регистрация по месту

                                       жительства, адрес фактического

                                       проживания, телефон, эл. почта)

                           З А Я В Л Е Н И Е

              об исправлении допущенных опечаток и ошибок

           в документе, выданном в результате предоставления

                         государственной услуги

                                           "____" _____________ 20____ г.

     Прошу исправить допущенную опечатку / ошибку в документе, выданном в

результате предоставления государственной услуги: _______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        указать документ, выданный в результате предоставления

                государственной услуги и его реквизиты

     Обоснование для  внесения   исправлений   в   документ,   выданный в

результате предоставления государственной услуги: _______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

_________________________________________________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного департаментом, в государственное учреждение Ямало-Ненецкого автономного округа "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"
Указывается один из перечисленных способов

                  ____________________ __________________________________

                       (подпись)            (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии))