Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Установление факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма, либо собственниками которых они являются"

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление факта
невозможности проживания
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения
родителей, в ранее занимаемых
жилых помещениях, или членами
семей нанимателей по договорам
социального найма
либо собственниками
которых они являются"

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Установление факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма, либо собственниками которых они являются"

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                        (наименование уполномоченного

                                       органа местного самоуправления)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                   _____________________________________,

                                   (Ф.И.О. заявителя, законного

                                   представителя, представителя

                                   заявителя проживающего (-ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                Заявление

   об установление факта невозможности проживания детей-сирот и детей,

  оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях,

нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма

                либо собственниками которых они являются

     Прошу установить факт невозможности проживания  в  ранее  занимаемом

жилом помещении _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________, нанимателем (членом  семьи  нанимателя(-ей))

     по договору социального найма либо собственником которого являюсь, в

связи

с _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать одно или несколько обстоятельств, предусмотренных  разделом

4 Порядка  установления  факта  невозможности  проживания   детей-сирот и

детей, ставшихся без попечения родителей,  лиц  из  числа   детей-сирот и

детей, оставшихся без  попечения  родителей,  в  ранее  занимаемых  жилых

помещениях, нанимателями  или  членами  семей  нанимателей  по  договорам

социального найма либо собственниками которых они являются, утвержденного

постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского  края  от

15 апреля 2013 г. N 384)

     По указанному адресу проживают и  (или)  зарегистрированы  следующие

граждане:

1)______________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2)______________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3)______________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

4)______________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

5)______________________________________________________________________.

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

     4.

     Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных"  даю  свое  согласие  на  обработку   (включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе   передачу)   информации,

сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

     __________________________   _______________________________________

        (подпись заявителя)             (фамилия, имя, отчество)

"___" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

     Настоящим заявитель, законный представитель, представитель заявителя

дает согласие на обработку персональных данных.

"__" ______________ 20___ г.

Подпись гражданина (-ки)

____________________________________________________________ подтверждаю.

     Уполномоченный работник

_________________________________________________________________________

     Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления:	регистрационный номер:	подпись специалиста:

-------------------------------------------------------------------------

                                 (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

     Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления:	регистрационный номер:	подпись специалиста:

Начальник отдела по защите прав и интересов лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

В.В. Стратий