Приложение. Заявка на получение субсидии

Приложение
к Порядку предоставления субсидии
в целях оказания на безвозмездной и безвозвратной
основе за счет средств бюджета города Радужный
дополнительной помощи при возникновении
неотложной необходимости в проведении
капитального ремонта общего имущества
в многоквартирных домах, расположенных
на территории города Радужный

Управление жилищно-коммунального
хозяйства, транспорта, связи и
муниципального контроля
администрации города Радужный

Сведения о лице, действующего
от имени заявителя

от_______________________________________
Ф.И.О. руководителя (лица его замещающего)
юридического лица; Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
_________________________________________
_________________________________________

Заявка
на получение субсидии

Прошу предоставить субсидию

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

в соответствии с Порядком, утвержденным постановлением администрации города Радужный от ___.___.20__N______.

Полное наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Юридический адрес
Телефон (факс)
E-mail
Организационно-правовая форма
Дата и номер внесения сведений об организации в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Платежные реквизиты (должны соответствовать записи в банковской карточке
Наименование получателя (наименование организации в точном соответствии с записью в Едином государственном реестре юридических лиц, едином Государственном реестре индивидуальных предпринимателей
ИНН/КПП
Наименование и местонахождение банка, расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК банка
Фамилия, имя, отчество руководителя
Контактные телефоны, адрес электронной почты
Основные направления деятельности организации
Размер запрашиваемой Субсидии
Сведения о полученных ранее муниципальных грантах, субсидиях (год получения, сумма субсидии)

Перечень прилагаемых документов, предусмотренных пунктами 2.4., 2.5. Порядка предоставления Субсидии, прилагается:

1.

2.

3.

Руководитель ______________________________     (должность руководителя)

______________________________   (подпись) (инициалы, фамилия)

дата, М.П. (при наличии)

Способ получения результата рассмотрения заявки: (отметить нужно)

		- Лично;
		- Почтовым направлением в адрес;
		- Через систему электронного документооборота "Дело".

Согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о Получателе Субсидии, о подаваемом Получателем Субсидии предложении (заявке), иной информации о Получателе Субсидии, связанной с Получением Субсидии

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со статьей 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации

________________________________________________________ даю свое согласие:

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица - производитель товаров, работ, услуг)

- на обработку персональных данных;

- на осуществление Уполномоченным органом обязательных проверок достоверности сведений и документов, представленных ________________________________________________________в целях

                                              (наименование юридического лица)

предоставления Субсидии;

- на публикацию (размещение) Уполномоченным органом в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о Получателе Субсидии, о подаваемом Получателем Субсидии предложении (заявке), иной информации о Получателе Субсидии, связанной с получением Субсидии.

Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов

___________________________	__________	__________________
(наименование должности) дата, М.П. (при наличии)	(подпись)	(расшифровка подписи)