Приложение. Заявка на участие в отборе на получение субсидии

Приложение
к Порядку предоставления
субсидий на возмещение недополученных
доходов организациям, предоставляющим
услуги по теплоснабжению, водоснабжению,
водоотведению на территории Пыть-Яха

Начальнику управления/заместителю
начальника управления
по жилищно-коммунальному комплексу,
транспорту и дорогам администрации
города Пыть-Яха
_________________________________
От ______________________________
_________________________________
_________________________________
(наименование организации,
должность и Ф.И.О. руководителя)

ЗАЯВКА
на участие в отборе на получение субсидии

Заявитель _________________________________________________________________

     (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица юридического лица)

                             (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

прошу предоставить субсидию по направлению (-ям): возмещение недополученных

доходов организациям, предоставляющим услуги по теплоснабжению, водоснабжению, водоотведению на территории Пыть-Яха

1. Сумма, фактически произведенных и документально подтвержденных недополученных доходов (в рублях) _______________________________________________________________.

2. Информация о заявителе
ОРГН			ИНН/КПП
Юридический адрес
Фактический адрес
Форма налогообложения
Контакты		Контактный телефон: e-mail:
Основной вид экономической деятельности		ОКВЭД (N)	Наименование ОКВЭД
Среднесписочная численность работников на дату обращения
Количество созданных рабочих мест на дату обращения

3. Заявитель подтверждает, что:

3.1. Не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

3.2. Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

3.3. Не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

3.4. Не получает средства из бюджета города Пыть-Яха в соответствии с настоящим Порядком и иными муниципальными нормативными правовыми актами на цели, установленные настоящим Порядком и иными нормативными правовыми актами на цели, установленные правовым актом;

3.5. Не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

3.8. Заявитель, являющийся юридическим лицом, не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии (участником отбора), другого юридического лица), ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

3.9. В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) участника отбора, являющегося юридическим лицом

Подтверждаю ______________________
(подпись)            

4. Предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

Опись документов, представленных к заявлению, прилагается на отдельном листе.

_______________________ (дата)

______________________ (подпись)

__________________________ (Ф.И.О.)

м.п.

(при наличии)

Опись документов прилагается.

Приложение: на ___ л. в ___ ед. экз.

___________________________/____________________/

                   ФИО полностью подпись

5. Результат рассмотрения заявления прошу направить на электронный адрес:

_______________________________________________________________________

(только для направления уведомления об отказе в предоставлении субсидии)

Дата________________ФИО______________________________Подпись___________

М.П. (при наличии)

Документы принял специалист:

____________________________ _____________________

            (Ф.И.О.)                                      (подпись)

"____" _______________20__ года