Приложение N 1. Заявка и анкета субъекта малого и среднего предпринимательства на получение поддержки

Приложение N 1
к Порядку предоставления
лизинговых услуг

						Исполнительному директору Фонда "ВладимирЛизинг"
Заявка субъекта малого и среднего предпринимательства на получение поддержки
Дата заполнения заявки:					Дата принятия полного пакета документов:
					Документы принял _____/_______/
	Наименование Лизингополучателя:
Полное:

Краткое:
Прошу оказать финансовую поддержку в виде предоставления в лизинг следующего имущества:
СПЕЦИФИКАЦИЯ
N п/п	Наименование, технические характеристики, производитель выбранного имущества						Кол-во, шт.		Ориентировочная стоимость за единицу, тыс. руб.
Выбранный Поставщик:
Полное наименование
Фактический адрес
Контактное лицо
Телефон
Интернет-сайт, E-mail
для последующего оформления договора лизинга:
Срок договора лизинга (мес.)				Ориентировочная стоимость имущества с учетом монтажа, наладки, поставки (тыс. руб.)
Размер авансового платежа по договору (% от стоимости Предмета лизинга):
Предмет лизинга:
1. Срок поставки Предмета лизинга по предварительной информации Поставщика:
2. Место нахождения Предмета лизинга до ввода в эксплуатацию:
3. Место планируемой установки и эксплуатации Предмета лизинга:
Анкета Лизингополучателя прилагается.
Достоверность и полноту предоставленной информации подтверждаю, об ответственности, предусмотренной ст. ст. 173.1, 173.2, 176 УК РФ, осведомлен.
Подпись руководителя предприятия
Должность								(			)
		(Наименование должности в соответствии с Уставом)				(подпись)			Ф.И.О.
Дата заполнения
М.П.

Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

1. Полное наименование предприятия (с указанием организационно-правовой формы):

Организационно-правовая форма: ООО, ПАО, АО, ИП

2. Местонахождение и контактные телефоны:

Адрес местонахождения (в соответствии с Уставом)

Фактический адрес

Контактные телефоны

Факс

Интернет-сайт

E-mail

3. Статус субъекта предпринимательства (категория определяется в соответствии со ст. 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ): отметить нужное знаком "x"

Малое предприятие

Среднее предприятие

4. Сведения о регистрации:

Основной регистрационный номер (ОГРН)

Идентификационный номер (ИНН)

5. Сведения о расчетных счетах:

Наименование банка

Место нахождения (город)

Номер счета

Кор. счет

БИК

6. Руководитель предприятия:

Наименование должности в соответствии с Уставом:

Фамилия

Имя

Отчество

Контактный телефон

7. Главный бухгалтер: (если есть в штате):

Фамилия

Имя

Отчество

Контактный телефон

8. Ключевые характеристики:

Система (режим) налогообложения

9. Бизнес Основной и дополнительные виды деятельности Лизингополучателя (с указанием кода по ОКВЭД):

N п/п

Вид деятельности (если лицензируется, то указать когда и на какой срок выданы лицензии)

Доля в общем объеме выручки (%)

Итого

100%

Основные средства/активы Лизингополучателя

Наименование

Год выпуска

Стоимость, в тыс. руб.

Залог/лизинг

Готовы ли предоставить в залог?

Основные средства/активы собственника бизнеса (физ. лица)

Собственник

Наименование

Год выпуска

Стоимость, в тыс. руб.

Залог/лизинг

Готовы ли предоставить в залог?

Кредитная история ЛИЗИНГОПОЛУЧАТЕЛЯ (действующие кредиты, займы, лизинг): (ВНИМАНИЕ! неуказание хотя бы 1 действующего кредита, займа, лизинга ведет к безусловному отказу)

Кредитор

Сумма кредита, займа, по лизингу - основной долг, в тыс. руб.

Остаток задолженности, в тыс. руб.

Дата получения

Дата погашения

Обеспечение

Итого:

Кредитная история УЧРЕДИТЕЛЕЙ (действующие кредиты, займы, лизинг): (ВНИМАНИЕ! неуказание хотя бы 1 действующего кредита, займа, лизинга ведет к безусловному отказу)

Кредитор

Сумма кредита, займа, по лизингу - основной долг, в тыс. руб.

Остаток задолженности, в тыс. руб.

Дата получения

Дата погашения

Обеспечение

Итого:

В случае наличия просроченной задолженности по кредитам, займам, лизингам и проч. обязательствам, укажите сумму, срок просрочки, причины возникновения, планируемые даты погашения:

10. Показатели деятельности (в т.ч. с учетом реализации лизингового проекта):

Наименование показателя

Значение показателя за предшествующий год

Обязательства на конец текущего года

Обязательства на конец следующего года

Объем привлеченных инвестиций, тыс. руб.

в том числе:

материальных (земля и недвижимость)

нематериальных (лицензии, патенты, знания)

финансовых (акции и облигации)

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.

Стоимость основных средств, тыс. руб.

Сумма налоговых платежей за год, тыс. руб.

Среднесписочная численность работников

Количество рабочих мест

Средняя заработная плата, руб.

11. Социальные обязательства получателя финансовой поддержки. Лизингополучатель в связи с оказанием ему финансовой поддержки в виде предоставления услуги льготного лизинга принимает на себя обязательство: дополнительно создать не менее ______ новых рабочих мест

12. Краткое описание проекта:

13. Предлагаемое дополнительное обеспечение (поручительство и/или залог):

14. Контактное лицо клиента по вопросам заключения договора лизинга:

Ф.И.О.

Должность

Телефон:

15. В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О кредитных историях" Лизингополучатель выражает ___________________ ("согласие" или "несогласие" - указать собственноручно) на предоставление Фонду "ВладимирЛизинг" данных в отношении Лизингополучателя в бюро кредитных историй.

16. Настоящим Лизингополучатель подтверждает, что им получено согласие всех лиц, указанных в настоящей анкете и приложениях к ней, на обработку Фондом "ВладимирЛизинг" их персональных данных, указанных в анкете, а также им сообщена информация о наименовании и адресе Фонда "ВладимирЛизинг", о цели обработки данных и ее правовых основаниях, о предполагаемых пользователях персональных данных, и о правах данных лиц как субъектов персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Достоверность и полноту предоставленной информации подтверждаю, об ответственности, предусмотренной ст. ст. 173.1, 173.2, 176 УК РФ, осведомлен.

Подпись руководителя предприятия

Должность

(

)

(Наименование должности в соответствии с Уставом)

(подпись)

Ф.И.О.

Дата заполнения

М.П.

Принял специалист Фонда "ВладимирЛизинг"

"__" ______ 20__ г.

/

/

Подпись специалиста

Неправильно указанные данные приравниваются к сокрытию информации либо к указанию заведомо ложной информации. Ответственность за данное действие полностью несет Лизингополучатель, и в этом случае Лизингодатель оставляет за собой право на прекращение дальнейшего сотрудничества.