Приложение

Приложение N 1
к Порядку
компенсации стоимости путевок в
расположенные на территории
Российской Федерации загородные лагеря
отдыха и оздоровления детей сезонного
действия в летний период, приобретенных
самостоятельно родителями (законными
представителями) детей в возрасте
от 7 до 15 лет включительно,
проживающих на территории
Смоленской области (в редакции
постановления Правительства
Смоленской области
от 15.11.2024 г. N 872)

Форма

                                       В отдел (сектор) социальной защиты

                                       населения в ______________________

                                          районе Министерства социального

                                              развития Смоленской области

                                       __________________________________

                                          (Ф.И.О. родителя (законного

                                       __________________________________

                                             представителя) ребенка)

                                       __________________________________

                                           (контактный телефон, адрес

                                       __________________________________

                                         электронной почты (при наличии)

                                       родителя (законного представителя)

                                                     ребенка)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации стоимости путевки в расположенный на территории Российской Федерации загородный лагерь отдыха и оздоровления детей сезонного действия в летний период, приобретенной самостоятельно родителем (законным представителем) ребенка,
в ________ году

     Я, ________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

___________________________ серия ________________ N ___________________,

  (документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя)

                                    ребенка)

_________________________________________________________________________

                          (выдан (кем, дата выдачи)

не являюсь/являюсь инвалидом (нужное подчеркнуть), прошу предоставить мне

компенсацию в размере ____________ процентов от средней стоимости путевки

_______________ руб., установленной в Смоленской области на 20___ год, за

приобретенную путевку в _________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование загородного лагеря отдыха и оздоровления детей сезонного

                                действия)

со сроком заезда с ____________________ по ______________________________

                                (указать прописью)

на отдых и оздоровление моего ребенка

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

__________________________ серия ___________________ N _________________,

     (свидетельство о рождении ребенка (паспорт либо иной документ,

    удостоверяющий личность, - для ребенка, достигшего возраста 14 лет)

_________________________________________________________________________

                   (выдано (выдан) (кем, дата выдачи)

страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка (СНИЛС) _________.

Компенсацию прошу произвести через (указать нужное):

+--+

|  | банк (иную кредитную организацию Российской Федерации)  по следующим

+--+ реквизитам:

Наименование банка (иной кредитной организации Российской Федерации)
БИК
ИНН
КПП
Корреспондентский счет
Расчетный счет (для перечисления средств)
Назначение платежа	перечисление компенсации стоимости путевки в загородный детский оздоровительный лагерь в размере _________ руб. ___________________ коп.

+--+

|  | организацию федеральной почтовой связи:

+--+ ____________________________________________________________________

                                 (почтовый адрес)

     Способ получения уведомления  о  предоставлении компенсации (указать

нужное):

+--+

|  | почтовым отправлением;

+--+

+--+

|  | по электронной  почте.

+--+

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________.

_______________________                        __________________________

        (дата)                                     (подпись заявителя)

     Даю свое согласие на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение,  использование  и  передачу)  персональных данных в

соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

     Ознакомлен(а)  с  тем,  что  могу   отказаться   от  обработки  моих

персональных данных, подав соответствующее заявление.

_________________________                      __________________________

        (дата)                                     (подпись заявителя)

_________________________                      __________________________

(дата принятия заявления)                        (подпись специалиста

                                               структурного подразделения

                                                 Министерства социального

                                                   развития Смоленской

                                                   области, принявшего

                                                        заявление)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отрыва)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о приеме заявления о предоставлении компенсации стоимости путевки в расположенный на территории Российской Федерации загородный лагерь отдыха и оздоровления детей сезонного действия в летний период, приобретенной самостоятельно родителем (законным представителем) ребенка, и документов

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                      (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

приняты ________________ в количестве _______________________________ шт.

            (дата)                             (указать прописью)

_________________________   _____________________________________________

(дата принятия заявления)        (подпись специалиста структурного

                                подразделения Министерства социального

                                     развития Смоленской области,

                                         принявшего заявление)