Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на получение субсидии предоставляемой гражданам, ведущим личные подсобные хозяйства, на возмещение затрат на содержание коров и северных оленей

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидии из бюджета
городского округа "Город Южно-Сахалинск"
гражданам, ведущим личные подсобные
хозяйства, на возмещение затрат
на содержание коров и северных оленей

                                                   Директору Департамента

                                               продовольственных ресурсов

                                        и потребительского рынка аппарата

                                     администрации города Южно-Сахалинска

                                  _______________________________________

                                        (владелец личного подсобного

                                             хозяйства (далее -ЛПХ))

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) полностью)

                                         Адрес местонахождения хозяйства:

                                  _______________________________________

                                    Адрес места жительства владельца ЛПХ;

                                  _______________________________________

                                            (почтовый индекс, адрес)

                                  ИНН

                                  _______________________________________

                                  Телефон

                                  _______________________________________

                                 Заявка

                на участие в отборе на получение субсидии

                предоставляемой гражданам, ведущим личные

               подсобные хозяйства, на возмещение затрат

                 на содержание коров и северных оленей

     Прощу предоставить субсидию на возмещение затрат на содержание коров

и северных оленей за _____________ год.

     Расчетный (корреспондентский) счет N _______________________________

в________________________________________________________________________

                     (наименование отделения банка)

     Поголовье  коров  (северных  оленей)  в  личном  подсобном хозяйстве

по состоянию на ____________ 202___ года составляет_______ голов.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"    в    целях  получения  субсидии  даю  согласие

администрации   города  Южно-Сахалинска  (г. Южно-Сахалинск,  ул. Ленина,

173)  на  обработку  своих  персональных  данных,  указанных  в настоящей

заявке и прилагаемых к ней документах.

     Разрешаю    администрации    города    Южно-Сахалинска   производить

автоматизированную,  а  также  осуществляемую без  использования  средств

автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

     Настоящее согласие действует со дня  его подписания до  дня  отзыва.

     Отзыв  согласия  на  обработку  персональных данных осуществляется в

письменной  форме  посредством  его предоставления в администрацию города

Южно-  Сахалинска  по  адресу:  г. Южно-Сахалинск,  ул. Ленина,  173, при

непосредственном обращении либо направлении почтой.

     Гарантирую   полноту  и  достоверность  предоставленных  документов,

информации, сведений.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. Копия паспорта участника отбора ______ л.

     2.    Документы,  подтверждающие  фактически  произведенные  затраты

участника  отбора  на содержание коров и (или) северных оленей (договоры,

товарные накладные, квитанции, чеки, расписки) _____ л.

     3. Расчет размера субсидии на возмещение затрат _____ л.

     4.  Документ  учреждения Центрального банка Российской Федерации или

российской  кредитной  организации (или его копия), содержащий сведения о

банковских  реквизитах  расчетного или корреспондентского счета участника

отбора в валюте Российской Федерации, для перечисления субсидии ______ л.

     5.  Справка  государственного  ветеринарного  учреждения  о  наличии

поголовья коров и (или) северных оленей

______________     ___________________________    _______________________

    (дата)             (подпись участника          (расшифровка подписи)

                             отбора)