Приложение 1. Аттестационный лист и протокол заседания аттестационной комиссии

Приложение 1

к Положению

"Об аттестации

врачей, провизоров

и других специалистов

с высшим образованием

в системе здравоохранения

Российской Федерации"

Аттестационный лист

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Год рождения _______________________ 3. Пол (муж., жен.) ________

     4. Сведения об образовании _________________________________________

                                    (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

              (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

     5. Обучение в интернатуре по _______________________________________

                                           (указать специальность)

     6. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о

совместительстве):

     6.1. с ______________ по ___________ г.    (должность,  наименование

                                                учреждения, местонахожде-

                                                ние)

     6.2. с ______________ по ___________ г.    _________________________

     6.3. с ______________ по ___________ г.    _________________________

     6.4. с ______________ по ___________ г.    _________________________

     7. Медицинский стаж ____________________________________________ лет

     8. Сведения о повышении квалификации

-------------------------------------------------------------------------

  Форма повышения квалификации, в т.ч. | Год      |Место |Название курса,

  ординатура, аспирантура              | обучения |учебы |цикла обучения

---------------------------------------+----------+------+---------------

                                       |          |      |

-------------------------------------------------------------------------

     9. Специальность ___________________________________________________

                                    (по профилю аттестации)

     10. Стаж работы по данной специальности ____________________________

     11. Другие специальности _______________________ Стаж работы _______

     12. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ________

_________________________________________________________________________

                       (указать имеющуюся, год присвоения)

     13. Квалификационная категория по другим специальностям ____________

_________________________________________________________________________

     14. Ученая степень _________________________________________________

                                    (год присвоения, N диплома)

     15. Ученое звание __________________________________________________

                                    (год присвоения, N диплома)

     16. Научные труды (печатные) _______________________________________

                                    (кол-во статей, монографий и т.д.)

     17. Изобретения, рац. предложения, патенты _________________________

         Регистрац. номера удостоверений, дата выдачи ___________________

_________________________________________________________________________

     18. Знание иностранного языка ______________________________________

     19. Почетные звания ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     20. Служебный адрес, телефон _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21. Домашний адрес, телефон ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Представление аттестуемого специалиста руководителем учреждения по следующей схеме:

     Результативность деятельности специалиста,  деловые и профессиональ-

ные качества (ответственность,  требовательность, объем и уровень умений,

практических навыков и др.);  врачебные ошибки, приведшие к нежелательным

последствиям;  знание и использование деонтологических принципов; повыше-

ние профессиональной компетентности,  использование на практике современ-

ных достижений медицины и т. д. _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владе-

ет в совершенстве;  уникальные методы, приемы, технологии, освоенные спе-

циалистом и т.п. ________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

учреждения     (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество) учреждения)

Место печати

учреждения

     23. Результаты квалификационного экзамена по _______________________

                                                  (указать специальность)

     23а. Наименование тестовой программы _______________________________

     23б. Оценка тестового экзамена _____________________________________

23в. Оценка умений, практических навыков: не определялась, владеет в полном (неполном) объеме, не владеет (необходимое подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

24. Рекомендации экзаменационной комиссии:

     а) соответствует ________________________ квалификационной категории

                            (указать, какой)

     б) не соответствует квалификационной категории _____________________

                                                      (указать, какой)

25. Заключение рецензента аттестационной комиссии по отчету о деятельности врача:

     а) соответствует ________________________ квалификационной категории

                           (указать, какой)

     б) не соответствует квалификационной категории _____________________

                                                      (указать, какой)

26. Решение аттестационной комиссии:

     26.1. Присвоить ___________________________________ квалификационную

                              (указать, какую)

категорию по специальности ______________________________________________

                                         (указать, какой)

     26.2. Подтвердить _______________________ квалификационную категорию

                          (указать, какую)

по специальности ________________________________________________________

                                    (указать, какой)

     26.3. Снять _____________________________ квалификационную категорию

                       (указать, какую)

по специальности ________________________________________________________

                                    (указать, какой)

     26.4. Отказать  в  присвоении (подтверждении) квалификационной кате-

гории ___________________________________________________________________

                          (указать, какой)

по специальности ________________________________________________________

                                   (указать, какой)

     27. Замечания, предложения аттестуемого специалиста ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     28. Специалисту _______________________________ выдано удостоверение

                         (фамилия, имя, отчество)

N ____________

о присвоении ___________________________________________ квалификационной

                          (указать, какой)

категории по специальности ______________________________________________

                                         (указать, какой)

                    "___"________________________199

                     (дата  выдачи  удостоверения)

Председатель аттестационной                ______________________________

комиссии (подкомиссии)                        фамилия, имя, отчество

Секретарь аттестационной                   ______________________________

комиссии (подкомиссии)                        фамилия,   имя,  отчество

Члены аттестационной                       ______________________________

комиссии (подкомиссии)                        фамилия,   имя,  отчество

                             Протокол N ____

     заседания __________________________________ аттестационной комиссии

(подкомиссии) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    "___"________________________199_ г.

     1. Всего членов аттестационной комиссии (подкомиссии) _________ чел.

     2. Присутствовало членов аттестационной комиссии

(подкомиссии) ______________ чел.

Председатель ____________________________________________________________

Секретарь _______________________________________________________________

Члены комиссии

(подкомиссии) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Фамилия, имя, отчество аттестуемого специалиста _________________

_________________________________________________________________________

     4. Должность аттестуемого __________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Место работы ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать название учреждения)

     6. Специальность аттестуемого ______________________________________

     7. Квалификационная категория ______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать заявленную специалистом)

     8. Вопросы к специалисту на аттестации и оценки ответов:

8.1.____________________________________ ответ полный, неполный, неверный

                                                  (подчеркнуть)

8.2. ___________________________________ ответ полный, неполный, неверный

                                                  (подчеркнуть)

8.3. ___________________________________ ответ полный, неполный, неверный

                                                  (подчеркнуть)

8.4. ___________________________________ ответ полный, неполный, неверный

                                                  (подчеркнуть)

8.5. ___________________________________ ответ полный, неполный, неверный

                                                  (подчеркнуть)

8.6. ___________________________________ ответ полный, неполный, неверный

                                                  (подчеркнуть)

8.7. ___________________________________ ответ полный, неполный, неверный

                                                  (подчеркнуть)

8.8. ___________________________________ ответ полный, неполный, неверный

                                                  (подчеркнуть)

8.9. ___________________________________ ответ полный, неполный, неверный

                                                  (подчеркнуть)

     9. Решение аттестационной комиссии:

     9.1. Присвоить ____________________________________ квалификационную

                              (указать, какую)

категорию

по специальности ________________________________________________________

                              (указать, какой)

     9.2. Подтвердить __________________________________ квалификационную

                              (указать, какую)

категорию по специальности ______________________________________________

                                        (указать, какой)

     9.3. Снять ________________________________________ квалификационную

                           (указать, какую)

категорию по специальности ______________________________________________

                                        (указать, какой)

     9.4. Отказать в присвоении (подтверждении) _________________________

                                                      (указать, какой)

квалификационной категории по специальности _____________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать, какой)

     10. Результаты  голосования членов аттестационной комиссии по приня-

тию решения: Всего присутствовало ______________________________ человек.

                   За ______________ человек. Против ___________ человек.

                   Воздержалось _____________ человек.

     11. Замечания, предложения аттестационной комиссии _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Замечания, предложения аттестуемого специалиста ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель аттестационной комиссии        _____________________________

(подкомиссии)                                    (фамилия, имя, отчество)

Секретарь аттестационной комиссии           _____________________________

(подкомиссии)                                    (фамилия, имя, отчество)