Приложение 1 к Положению об аттестации фармацевтов. Аттестационный лист на фармацевта

Приложение 1

к Положению

об аттестации фармацевтов

                           Аттестационный лист

                              на фармацевта

     1.__________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     2.__________________________________________________________________

               (название учреждения, занимаемая должность)

     3.__________________________________________________________________

    (название органа управления, которому учреждение непосредственно

                            подведомственно)

                        I.Сведения об аттестуемом

     1. Год рождения_____________________________________________________

     2.Образование ______________________________________________________

                     (название среднего специального

     ____________________________________________________________________

                 учебного заведения, год его окончания )

     3. Общий стаж фармацевтической работы_______________________________

     4. С какого года начал работать по данной специальности_____________

     ____________________________________________________________________

     5. По  какой  специальности  проходил  курсы  усовершенствования   и

        специализации или другие формы повышения квалификации (когда,

        продолжительность, N свидетельства о прохождении курсов)

     а)__________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

     б)__________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

     в)__________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

     6. Дата присвоения (или подтверждения) имеющейся ___________________

       __________ категории______________________________________________

       (прописью)

       __________________________________________________________________

                  II. Сведения о трудовой деятельности

     1. Выписка из трудовой книжки:

     --------------------------------------------------------------------

     Месяц и год             |        Должность и наименование

     ------------------------|            учреждения

     поступления | ухода     |

     ------------+-----------+-------------------------------------------

     ------------+-----------+-------------------------------------------

     ------------+-----------+-------------------------------------------

     ------------+-----------+-------------------------------------------

     ------------+-----------+-------------------------------------------

     --------------------------------------------------------------------

     Дата________________ М.П. Зав. отделом кадров ______________________

                               (или ответственного     (подпись)

                                за эту работу)

     2. Рекомендации для прохождения аттестации (отразить  индивидуальные

способности, особые успехи в работе, общественную деятельность)

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

     Руководитель учреждения     ________________________________________

                                   (ФИО, подпись)

     Председатель профкома       _______________________________________

                                    (ФИО, подпись)

    Дата _____________ М.П.

                  III. Решение аттестационной комиссии

     При ________________________________________________________________

                ( название органа управления, при котором

         ________________________________________________________________

                    создана аттестационная комиссия)

      а) присвоена ( не присвоена) категория_____________________________

      б) подтверждена (не подтверждена) категория________________________

      в) предложения_____________________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

     Подписи:

     Председатель аттестационной

            комиссии                       ______________________________

     Члены комиссии:                       ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

     Аттестация утверждена приказом от "____" __________________ 19 ___г.

     N __________________________________________________________________

            ( название органа управления, при котором создана

       __________________________________________________________________

                        аттестационная комиссия)

     М.П.