Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                            по месту нахождения переустраиваемого и (или)

                                       перепланируемого помещения

                                         в многоквартирном доме)

  Кировская  районная администрация

(исполнительно-распорядительный орган)

      муниципального района

    "Город Киров и Кировский район"

Ул. Пролетарская, 36, г. Киров, Калужская обл., 249440

  Тел.(48456) 5-22-11, Факс: (48456) 5-11-80

      e-mail: akirov@adm.kaluga.ru

 https://kirovskaya-r40.gosweb.gosuslugi.ru/

от______________________N ________________

                             ФОРМА

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                    в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (для юридических лиц - полное и сокращенное (при наличии) наименования,

    основной государственный регистрационный номер (для иностранного

     юридического лица - регистрационный номер, присвоенный данному

  юридическому лицу в стране регистрации (инкорпорации), или его аналог);

 для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер

    документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту

 жительства; для органов государственной власти и местного самоуправления

- полное и сокращенное (при наличии) наименования, реквизиты нормативного

  правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность

                              данного органа)

Прошу согласовать проведение ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)

помещения в многоквартирном доме по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом,

   корпус, строение, квартира (комната), номер помещения (последнее -

для нежилых помещений), кадастровый номер объекта недвижимого имущества)

согласно представленному проекту ________________________________________

                                     (переустройство, перепланировка

                                   или переустройство и перепланировка)

помещения в многоквартирном доме.

    К заявлению о переустройстве и (или) перепланировке помещения в

многоквартирном доме прилагаются следующие документы:

    1) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________ на ____ листах;

(вид, номер и дата правоустанавливающих документов на переустраиваемое

  и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме (если право

на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном

  доме зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости,

         то документ представляется по инициативе заявителя)

    2) проект ___________________________________________________________

_________________________________________________________ на ____ листах;

(наименование, номер и дата проекта переустройства и (или) перепланировки

  переустраиваемого  и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном

                                  доме)

    3) протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном

доме ____________________________________________________________________

_________________________________________________________ на ____ листах;

   (наименование (при наличии), номер и дата протокола общего собрания

    собственников помещений в многоквартирном доме о согласии всех

 собственников помещений в многоквартирном доме на переустройство и (или)

перепланировку помещения в многоквартирном доме в случае, предусмотренном

     частью 2 статьи 40 Жилищного кодекса Российской Федерации)

    4) технический паспорт ______________________________________________

_________________________________________________________ на ____ листах;

    (номер и дата выдачи технического паспорта переустраиваемого

и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме) (документ

              представляется по инициативе заявителя)

    5) согласие всех членов семьи нанимателя, занимающих жилое помещение

по договору социального найма, на ___ листах;

_________________________________________________________________________

(если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление

 предусмотренных настоящим пунктом документов наниматель (в том числе

   временно отсутствующие члены семьи нанимателя) переустраиваемого

и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма)

    6) заключение _______________________________________________________

_________________________________________________________ на ____ листах;

  (номер, дата выдачи и наименование органа по охране памятников

 архитектуры, истории и культуры, выдавшего заключение о допустимости

    проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в

  многоквартирном доме, если такое помещение или дом, в котором оно

   находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)

       (документ представляется по инициативе заявителя)

    7) __________________________________________________________________

_________________________________________________________ на ____ листах.

  (вид, номер и дата документа, подтверждающего полномочия заявителя)

"__" _________ 20__ г. ____________________________ ___________________

                         (подпись заявителя (фамилия, имя,

                         или уполномоченного им лица) отчество

                                                      (при наличии))