Приложение. Заявка для участия в ежегодном областном творческом конкурсе журналистов, издателей (вещателей), редакций СМИ на соискание премий Губернатора Оренбургской области

Приложение
к Положению о ежегодном
областном творческом конкурсе
журналистов, издателей (вещателей),
редакций СМИ на соискание премий
Губернатора Оренбургской области

Заявка
для участия журналиста, фотокорреспондента, оператора, графического дизайнера в ежегодном областном творческом конкурсе журналистов, издателей (вещателей), редакций СМИ на соискание премий Губернатора Оренбургской области

Фамилия, имя, отчество
Место работы, должность
Паспортные данные, индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН), номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования номинанта (СНИЛС)
Наименование представляющей организации (самовыдвижение)
Номинация, на которую представлены материалы
Контактная информация (почтовый адрес, номер телефона (мобильный), адрес электронной почты)
Общее количество представленных на конкурс работ с указанием их названий и даты выхода

Я являюсь автором работ, представленных на конкурс. Разрешаю членам конкурсного жюри использовать мои работы с указанием их авторства для специальных публикаций и выставок в целях популяризации идей конкурса.

На обработку персональных данных согласен (согласна).

	"___" ______________ 20__ г.
		(подпись)

Заявка
для участия издателя (вещателя), редакции СМИ в ежегодном областном творческом конкурсе журналистов, издателей (вещателей), редакций СМИ на соискание премий Губернатора Оренбургской области

Полное наименование СМИ (издателя, вещателя)
Наименование должности, фамилия, имя, отчество руководителя
Юридический адрес и реквизиты
Контактная информация (почтовый адрес, номер телефона (мобильный), адрес электронной почты)
Номинация, на которую представлены материалы
Общее количество представленных на конкурс работ с указанием их названий и даты выхода
Сопроводительное письмо, содержащее краткое описание темы и последующего общественного резонанса (обсуждение, дискуссии, отклики читателей и другое)

Издатель (вещатель), редакция СМИ (с согласия авторов публикаций) разрешает членам конкурсного жюри использовать работы, представленные на конкурс, с указанием их авторства для специальных публикаций и выставок в целях популяризации идей конкурса.

	"___" ______________ 20__ г.
		(подпись руководителя)