Приложение N 1. Заявление об организации и проведении государственной экологической экспертизы

Приложение N 1
к административному регламенту

Министру природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области ____________________________ ФИО

Заявление
об организации и проведении государственной экологической экспертизы

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _________________________________________________________

Сокращенное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _______________________________________________

Адрес места нахождения и фактический адрес (в случае, если имеется)

____________________________________________________________________________

Адрес электронной почты ______________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН _______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

БИК _________________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________________

Расчетный счет _______________________________________________________________

Корреспондентский счет _______________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) __________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ___________________________________

Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________________

Адрес электронной почты ______________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРНИП ____________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя)

БИК ________________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________________

Расчетный счет _______________________________________________________________

Корреспондентский счет _______________________________________________________

Физическое лицо

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) _________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ___________________________________

Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________________

Адрес электронной почты ______________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

БИК ________________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________________

Расчетный счет ______________________________________________________________

Корреспондентский счет ______________________________________________________

Прошу организовать и провести государственную экологическую экспертизу документации в отношении объекта государственной экологической экспертизы регионального уровня:

____________________________________________________________________________

(наименование объекта государственной экологической экспертизы)

- информация о наличии согласований возможности реализации объекта государственной экологической экспертизы с органами местного самоуправления;

- информация о наличии результатов обсуждений объекта государственной экологической экспертизы с гражданами и общественными организациями (объединениями), организованных органами местного самоуправления;

- информация о наличии заключений федеральных органов исполнительной власти по объекту государственной экологической экспертизы (в случае его рассмотрения указанными органами);

Об ответственности за реализацию проекта без положительного заключения государственной экологической экспертизы предупреждены. К реализации проекта не приступали.

Приложение:

Опись документов, представляемых на государственную экологическую экспертизу:

1.

2.

3.

4.

"____" _________ 20__ года		/
	подпись		ФИО
	М.П.