Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку

Рег. N _________________________      В отдел экономики и развития города

Дата ___________________________      администрации города Зеи

Время __________________________

Подпись ________________________

                              Заявление

                    на предоставление субсидии

     Ознакомившись  с  Порядком  предоставления  субсидии  по  возмещению

части  затрат  субъектов  МСП,  а  также самозанятых граждан, связанных с

приобретением  оборудования  в  целях создания, и (или) развития, и (или)

модернизации производства товаров (работ, услуг) ________________________

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование субъекта МСП)

в лице __________________________________________________________________

          (Ф.И.О. руководителя субъекта МСП (уполномоченного лица)

действующего на основании _______________________________________________

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

Сообщаю следующие сведения:

Полное и сокращенное наименование участника отбора, организационно-правовая форма (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя участника отбора (индивидуального предпринимателя)
ИНН
ОГРН (ОГРНИП)
КПП
Ф.И.О. контактного лица, должность
Номер контактного телефона участника отбора
Электронный адрес участника отбора (e-mail)
Юридический адрес участника отбора
Почтовый адрес участника отбора и адрес регистрации по месту жительства участника отбора (индивидуального предпринимателя)
наименование и адрес расположения объекта предпринимательской деятельности
Основной вид осуществляемой деятельности (с указанием кодов ОКВЭД)
Осуществляемый вид экономической деятельности в рамках реализации проекта:	отметить один вид экономической деятельности в соответствии с ТЭО
Применяемая система налогообложения
Реквизиты для перечисления субсидии, в том числе:
- наименование банка, в котором открыт расчетный счет
- расчетный счет
- корреспондентский счет
- БИК
- ИНН
- КПП

    Заполнению подлежат все строки,  в   случае   отсутствия   информации

ставится прочерк.

просит предоставить в 20____ году субсидию на ___________________________

_________________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________ рублей.

                  (сумма цифрами и прописью)

     Предоставляю согласие:

     1)  на  обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

блокирование,    удаление)    персональных   данных,  включая  размещение

(публикацию)  информации  об  участнике  отбора,  о подаваемом участником

отбора    заявке,  иной  информации  об  участнике  отбора,  связанной  с

соответствующим      отбором    в    средствах    массовой    информации,

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"  и социальных сетях,

на  публикацию  сведений  в  Едином  реестре  субъектов МСП - получателей

поддержки ______________________________________________________________;

     (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     2)  на  осуществление  администрацией  города  Зеи  и уполномоченным

органом  финансового  контроля обязательных проверок соблюдения условий и

порядка предоставления субсидии.

Руководитель субъекта МСП /____________/ _______________________

                            (подпись)      (расшифровка подписи)

"__" _______________ 20 __ года

     Настоящим подтверждаю следующее:

     1)  не  являюсь  иностранным  юридическим  лицом, в том числе местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утверждаемый    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российскими  юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале

которых  доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных

компаний    в    совокупности   превышает  25  процентов  (если  иное  не

предусмотрено  законодательством  Российской Федерации). При расчете доли

участия  офшорных  компаний  в  капитале  российских  юридических  лиц не

учитывается   прямое  и  (или)  косвенное  участие  офшорных  компаний  в

капитале    публичных  акционерных  обществ  (в  том  числе  со  статусом

международной  компании),  акции  которых  обращаются  на  организованных

торгах  в  Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных

компаний  в  капитале  других  российских  юридических лиц, реализованное

через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

     2)    не    нахожусь    в  процессе  реорганизации  (за  исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к  юридическому лицу, являющемуся

участником  отбора,  другого юридического лица), ликвидации, банкротства,

деятельность     не    приостановлена    в    порядке,    предусмотренном

законодательством Российской Федерации (для юридических лиц);

     не    прекращена    деятельность    в    качестве    индивидуального

предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей);

     3) не являюсь получателем аналогичной поддержки;

     4)    не  был  признан  субъектом  предпринимательства,  допустившим

нарушение    порядка  и  условий  оказания  поддержки,  в  том  числе  не

обеспечившим целевого использования средств поддержки;

     5)  не  нахожусь в перечне организаций и физических лиц, в отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму.

     6)  не  нахожусь  в  составляемых  в  рамках  реализации полномочий,

предусмотренных  главой  VII  Устава  ООН,  Советом  Безопасности ООН или

органами,   специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности  ООН,

перечнях  организаций  и  физических  лиц,  связанных с террористическими

организациями  и  террористами  или  с  распространением оружия массового

уничтожения.

     7)  не  являюсь  иностранным  агентом  в  соответствии с Федеральным

законом   от  14.07.2022  N 255-ФЗ  "О  контроле  за  деятельностью  лиц,

находящихся под иностранным влиянием".

     Субъект  МСП  несет  предусмотренную  действующим  законодательством

Российской  Федерации  ответственность  за недостоверность представленных

сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Руководитель субъекта МСП /____________/ _______________________

                            (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

"__" _____________ 20 __ года