Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на право использования герба города Барнаула

Приложение 1
к Порядку использования герба
города Барнаула для целей,
связанных с осуществлением
приносящей доход деятельности

                                   Председателю  комиссии  по выдаче

                                   разрешений на использование герба

                                        города Барнаула для целей,

                                        связанных с осуществлением

                                     приносящей  доход  деятельности

Заявление

Данные о заявителе (лицо, которое планирует использовать герб города

Барнаула  для  целей, связанных  с осуществлением  приносящей  доход

деятельности)

____________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

       заявителя - индивидуального предпринимателя, гражданина

                        либо полное наименование

___________________________________________________________________,

     заявителя - юридического лица, общественного объединения

почтовый адрес:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

адрес электронной почты и контактный номер телефона:

___________________________________________________________________.

Сведения  о  представителе (фамилия, имя, отчество  (последнее - при

наличии) и документах, подтверждающих его полномочия, если заявление

предоставляется представителем заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Прошу выдать   заявителю разрешение   на право   использования герба

города   Барнаула для  целей, связанных с  осуществлением приносящей

доход деятельности, сроком на ______________________________________

                                      указывается планируемый

___________________________________________________________________.

  срок использования герба города Барнаула (не более чем три года)

Планирую использовать герб города Барнаула

____________________________________________________________________

      указывается информация о планируемых видах использования

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  в соответствии с пунктом 1.8 Порядка использования герба города

                             Барнаула

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями для целей,

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     связанных с осуществлением приносящей доход деятельности

С Порядком использования герба  города Барнаула для целей, связанных

с осуществлением приносящей доход деятельности, ознакомлен. Обязуюсь

использовать    герб   города   Барнаула   для   целей, связанных  с

осуществлением  приносящей  доход   деятельности, в  соответствии  с

разрешением на право использования  герба города Барнаула для целей,

связанных с осуществлением  приносящей доход деятельности, а также в

соответствии с  требованиями, установленными  решением  Барнаульской

городской  Думы  от  24.09.2021  N 750 "О гербе  и  флаге городского

округа - города Барнаула  Алтайского края" и Порядком  использования

герба  города  Барнаула   для   целей, связанных   с  осуществлением

приносящей доход деятельности.

Подтверждаю   согласие  на  информирование  о   ходе  предоставления

муниципальной  услуги (при  необходимости) путем  СМС-оповещения  по

вышеуказанному контактному  телефону в  соответствии с  требованиями

Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

      фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

              персональных данных или его представителя

проживающий(-ая) по адресу: ________________________________________

                                     адрес места жительства

___________________________________________________________________,

         субъекта персональных данных или его представителя

основной документ, удостоверяющий личность _________________________

                                             наименование и номер

____________________________________________________________________

 основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных

                   данных или его представителя,

___________________________________________________________________,

 сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе

являющийся(-аяся)  (сделать  отметку  в  поле  слева  от  выбранного

варианта):

	субъектом персональных данных;
	представителем следующего субъекта персональных данных:
	,
	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных проживающего(-ей) по адресу: ,
	адрес места жительства субъекта персональных данных
	основной документ, удостоверяющий личность
		наименование и номер
	основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, ,
	сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе действующий(-ая) на основании:
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
	представителя субъекта персональных данных

настоящим  подтверждаю  (сделать отметку в поле  слева от выбранного

варианта):

	свое согласие (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных);
	согласие представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий)

на   обработку   (сбор,    систематизацию,   накопление,   хранение,

уничтожение, передачу  сведений  другим  архивным  и  иным  органам)

неавтоматизированным и автоматизированным способом моих персональных

данных  (фамилии,  имени,  отчества  (последнее - при наличии), даты

рождения,  места  рождения  и  жительства,  сведений  о месте работы

и   других   персональных    данных,   указанных   в  заявлении   на

предоставление муниципальной  услуги и прилагаемых к нему документах

(при наличии) в  соответствии с требованиями  Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" в  целях предоставления

муниципальной  услуги "Выдача  разрешения   на  право  использования

герба  города   Барнаула   для   целей, связанных  с  осуществлением

приносящей  доход деятельности". Согласие на  обработку персональных

данных    дается    комитету   по    развитию   предпринимательства,

потребительскому  рынку  и  вопросам   труда   администрации  города

Барнаула и комиссии  по  выдаче  разрешений  на право  использования

герба  города  Барнаула для   целей,  связанных   с   осуществлением

приносящей доход деятельности.

Условием   прекращения   обработки   персональных   данных  является

поступление    в    комитет   по    развитию    предпринимательства,

потребительскому  рынку  и  вопросам   труда   администрации  города

Барнаула    и (или)    комиссию  по  выдаче    разрешений  на  право

использования   герба   города   Барнаула   для   целей, связанных с

осуществлением приносящей доход  деятельности, письменного заявления

о прекращении   обработки   персональных  данных  с  указанием  даты

прекращения  действия  согласия. Уведомлен(-а), что в случае отзыва

согласия  на обработку  персональных   данных   комитет  по развитию

предпринимательства, потребительскому   рынку   и   вопросам   труда

администрации города Барнаула и (или) комиссия  по выдаче разрешений

на право использования герба города Барнаула для  целей, связанных с

осуществлением  приносящей доход  деятельности, продолжают обработку

персональных  данных субъектов  персональных  данных без их согласия

при наличии  оснований, указанных  в  пунктах 2-11 части 1 статьи 6,

части  2  статьи  10, части  2  статьи  11  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подтверждаю, что   ознакомлен(-а)   с    Федеральным   законом    от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных", права и  обязанности в

области защиты персональных данных мне известны и  понятны, согласие

на  обработку   персональных данных даю свободно, с  учетом воли и в

своих  интересах (интересах  субъекта  персональных  данных) (нужное

подчеркнуть).

				"____" __________________________ 20____
фамилия и инициалы имени, отчества (последнее - при наличии) субъекта персональных данных или представителя субъекта персональных данных		подпись		дата подписания

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

В соответствии  со  статьей 10.1   Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью,

                           дата рождения)

контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты или

почтовый адрес) ___________________________________________________,

в целях распространения информации о лицах, получивших разрешение на

использование   герба   города  Барнаула   для  целей,  связанных  с

осуществлением    приносящей    доход   деятельности, даю   согласие

администрации  города Барнаула  (далее - оператор) (расположенной по

адресу:  656056,   г. Барнаул, пр-кт   Ленина, 18,   ИНН 2225066269,

ОГРН 1042202280251;  сведения об информационном ресурсе, посредством

которого будут осуществляться предоставление доступа неограниченному

кругу лиц  и  иные  действия  с  персональными  данными: официальный

Интернет-сайт  города  Барнаула - https://barnaul.org)  на обработку

для распространения персональных данных.

Категории  и  перечень  персональных  данных, на  обработку в  форме

распространения которых я даю согласие:

персональные    данные:  фамилия,  имя,  отчество   (последнее - при

наличии), дата  выдачи  разрешения, срок  действия  разрешения, виды

разрешенного использования герба города Барнаула.

Условия и  запреты на  обработку  вышеуказанных  персональных данных

(нужное отметить):

	не устанавливаю
	устанавливаю следующие условия и запреты на обработку определенных персональных данных (кроме получения доступа):

Условия, при   которых   полученные    персональные   данные   могут

передаваться  оператором    только    по   его   внутренней    сети,

обеспечивающей  доступ к  информации   лишь для  строго определенных

сотрудников,      либо       с     использованием     информационно-

телекоммуникационных    сетей, либо   без    передачи     полученных

персональных данных:

	не устанавливаю
	устанавливаю следующие условия:

Настоящее   согласие действует   с даты его  подписания  до даты его

прекращения  на    основании   письменного    требования    субъекта

персональных   данных,  предусмотренного   частью   12  статьи  10.1

Федерального закона от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Оператор обязан  прекратить обработку  персональных данных с момента

поступления оператору  требования, указанного в части 12 статьи 10.1

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ.

				"____" __________________________ 20____
фамилия и инициалы имени, отчества (последнее - при наличии) субъекта персональных данных		подпись		дата подписания

Приложение (приложения):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                       _____________________________

                                              личная подпись

                                       _____________________________

                                         дата подписания заявления