Приложение 4. Акт технического состояния жилого дома

Приложение 4
к Порядку предоставления субсидии
юридическим лицам (за исключением субсидий
государственным (муниципальным) учреждениям)
и (или) индивидуальным предпринимателям
в целях возмещения затрат, связанных
с выполнением работ по приведению
в технически исправное состояние
жилых домов, расположенных
на территории города Югорска

Форма акта технического состояния жилого дома

(предоставляется в отношении каждого жилого дома, указанного в заявке)

Акт
технического состояния жилого дома

г. Югорск

"___"___________20____ года

Комиссия в составе (перечислить с указанием должности):

составила настоящий акт о состоянии жилого дома, расположенного по адресу:

1. Характеристика жилого дома:

1.	Год постройки
2.	Общая площадь, кв. м.
3.	Жилая площадь, кв. м.
4.	Площадь мест общего пользования, кв. м.
5.	Материал стен
6.	Фундамент
7.	Перекрытия
8.	Кровля
9.	Количество подъездов
10.	Количество квартир, ед.
	в том числе в собственности граждан, ед.
11.	Технические помещения (общая площадь):
	чердак
	подвал
	иные (указать)
12.	Полы
13.	Окна
14.	Двери

2. Состояние жилого дома (указать состояние каждого конструктивного элемента: исправное/удовлетворительное/неудовлетворительное, перечислить неисправности, указать наличие угрозы обрушения и т.п.):

3. Требуемые работы по приведению в технически исправное состояние жилого дома (перечислить с указанием ориентировочного объема работ, например: восстановление штукатурного слоя внутренних стен - 3 кв. м.):

Приложение (дефектная ведомость, смета на выполнение работ, иное):

Подписи членов комиссии: