Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению правительства
Еврейской автономной области
от 21 ноября 2024 года N 473-пп

Приложение к программе
социальной адаптации

Форма

Анкета
гражданина, претендующего на заключение социального контракта

1. Общие сведения

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________

Образование _________________________________________________________

Опыт работы (навыки) _________________________________________________

Цель получения государственной социальной помощи на основании социального контракта

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Мероприятие (поиск работы, осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности, ведение личного подсобного хозяйства, иные мероприятия, направленные на преодоление трудной жизненной ситуации), на реализацию которого гражданин планирует заключить социальный контракт

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Семья имеет статус многодетной ________________________________________

Наличие детей дошкольного возраста, за которыми требуется уход __________

_____________________________________________________________________

Наличие в семье нетрудоспособных граждан, за которыми требуется постоянный посторонний уход

_____________________________________________________________________

Наличие члена семьи, который не трудоустроен и не зарегистрирован в качестве безработного или ищущего работу

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Потребность в получении юридической помощи ___________________________

Потребность в получении психологической помощи ________________________

Потребность в получении помощи психиатра, нарколога ____________________

2. Информация о мероприятиях, на реализацию которых планируется заключить социальный контракт

2.1. Поиск работы

Наличие регистрации в качестве безработного или ищущего работу

_____________________________________________________________________

Сфера деятельности по последнему месту работы _________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Имеется ли желание сменить сферу деятельности (если да, то указать причины)

_____________________________________________________________________

Наличие регистрации на единой цифровой платформе в сфере занятости и трудовых отношений "Работа в России"

_____________________________________________________________________

Желаемое направление (сфера) трудовой деятельности ____________________

_____________________________________________________________________

Потребность в прохождении профессионального обучения или получении дополнительного профессионального образования

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Цель прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _________________________________

Причины нетрудоустройства на дату заполнения анкеты ____________________

_____________________________________________________________________

2.2. Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности

Направление предпринимательской деятельности ________________________

___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наличие регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или налогоплательщика налога на профессиональный доход _____________________________

Наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере ______________

_____________________________________________________________________

Наличие профессионального образования в выбранной сфере _______________

_____________________________________________________________________

Наличие опыта в выбранной сфере ______________________________________

_____________________________________________________________________

Потребность в прохождении профессионального обучения или получении дополнительного профессионального образования

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Цель прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наличие бизнес-плана ________________________________________________

Потребность в консультировании по корректировке бизнес-плана ___________

_____________________________________________________________________

Потребность в получении лицензии для реализации проекта в выбранной сфере

_____________________________________________________________________

2.3. Ведение личного подсобного хозяйства

Направление деятельности личного подсобного хозяйства __________________

_____________________________________________________________________

Наличие регистрации в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход (самозанятого)

_____________________________________________________________________

Наличие личного подсобного хозяйства, зарегистрированного в органах местного самоуправления

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере деятельности

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наличие земельного участка, предоставленного для ведения личного подсобного хозяйства (участок должен соответствовать требованиям статьи 4 Федерального закона от 07.07.2003 N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве")

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Потребность в прохождении профессионального обучения или получении дополнительного профессионального образования

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Цель прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2.4. Осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации

Трудная жизненная ситуация __________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Цель использования денежных средств (приобретение товаров первой необходимости, одежды, обуви и т.д.)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наличие регистрации в качестве безработного или ищущего работу

_____________________________________________________________________

Наличие личного подсобного хозяйства ___________________________________

Занятость трудоспособных членов семьи гражданина или причины их нетрудоустройства

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Примечание __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Специалист
	(дата)		(Ф.И.О.)		(подпись)

Гражданин
	(дата)		(Ф.И.О.)		(подпись)