Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 21 ноября 2024 г. N 5343

                              В ____________________________________

                                (указать наименование  структурного

                                           подразделения)

                              от ___________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                             при наличии)

                              ______________________________________

                                            (адрес)

                              ______________________________________

                                      (контактный телефон)

                              ______________________________________

                              (адрес электронной почты, при наличии)

Заявление
на информирование о предоставлении мер социальной поддержки граждан, оказываемых в соответствии с муниципальной программой городского округа "Город Хабаровск" "Развитие социальной работы с населением в городском округе "Город Хабаровск" на 2021 - 2030 годы", утвержденной постановлением администрации города Хабаровска от 28.09.2018 N 3400

Прошу предоставить информацию по вопросу ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу: _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (получить  устно при личном  посещении,  выдать на руки, направить

 почтовой связью, по адресу электронной  почты, в личный кабинет на

               едином портале или региональном портале)

В случае отказа в приеме к рассмотрению  обращения  уведомление  об

этом прошу выдать (направить) следующим образом: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (выдать на руки,  направить почтовой связью, по адресу электронной

почты, в личный кабинет на едином портале или региональном портале,

 лично  или  на  почтовый  адрес  другому  законному  представителю

 несовершеннолетнего,  уполномоченного  на  получение   результатов

         предоставления соответствующей услуги в отношении

                          несовершеннолетнего)

Фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при  наличии),   сведения  о

документе, удостоверяющем личность другого законного  представителя

несовершеннолетнего,   уполномоченного   на  получение  результатов

предоставления     соответствующей     услуги      в      отношении

несовершеннолетнего*:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________ _________________________________ ______________

(подпись заявителя)       (расшифровка подписи)           (дата)

--------------------------------

* - указывается в случае, если реализация права на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленных в форме документа на бумажном носителе, может осуществляться законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем.