Приложение 12

Приложение 12
к постановлению администрации
города Перми
от 15.11.2024 N 1095

QR-код 1

                              Типовая форма

протокола инструментального обследования при осуществлении муниципального

               лесного контроля на территории города Перми

     "____"__________ 20__ г.                                  N ________

 (дата составления протокола)

     Инструментальное обследование начато в ___ час. ___ мин.

     Инструментальное обследование окончено в ___ час. ___ мин.

     Место   составления   протокола    инструментального    обследования

________________________________________________________________________.

     (указывается   место   составления    протокола    инструментального

                              обследования)

     В ходе проведения __________________________________________________

                               (вид контрольного мероприятия)

     на основании _______________________________________________________

      (реквизиты решения о проведении контрольного мероприятия/задания на

                   проведение  контрольного мероприятия)

     ____________________________________________________________________

     (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)  лица,

                       проводившего контрольное мероприятие)

     с      участием      специалиста             (в       случае участия

специалиста):____________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)

     проведено инструментальное обследование.

     Сведения о специальном оборудовании и  (или)  технических  приборах,

используемых    при    совершении     инструментального     обследования,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (оборудование  и  (или)  технические   приборы,     используемые для

определения фактических значений, имеющих значение для оценки  соблюдения

контролируемым лицом обязательных требований лесного законодательства)

     Сведения  о  контролируемом  лице  (при  наличии   таких   сведений)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование  юридического  лица,  фамилия,  имя,     отчество (при

             наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина)

     Информация об осуществлении фотосъемки и видеозаписи при проведении

     инструментального обследования______________________________________

________________________________________________________________________.

     (указывается  информация  о  проведении/непроведении    фотосъемки и

                                     видеозаписи)

     Предмет обследования_______________________________________________.

     Методика инструментального обследования ____________________________

________________________________________________________________________.

     Результат инструментального обследования ___________________________

________________________________________________________________________.

     Нормируемые значения показателей, подлежащих контролю при проведении

инструментального обследования, _________________________________________

________________________________________________________________________.

     Выводы   о   соответствии    показателей,       подлежащих контролю,

установленным  нормам,  иные  сведения,  имеющие  значение     для оценки

результатов                               инструментального обследования,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Иные   сведения,   имеющие   значение   для    оценки    результатов

инструментального обследования,_________________________________________.

________________________________________ ____________ ___________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии),    (подпись)  (инициалы, фамилия)

 должность лица, составившего протокол)

     При осуществлении инструментального обследования присутствовал:

     ________________________________________________________ ___________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)           (подпись)

                  индивидуального предпринимателя,

                  гражданина или их представителя,

                 фамилия имя, отчество (при наличии),

               должность представителя юридического лица)

     ____________________________

     1 Предусмотренный постановлением Правительства Российской  Федерации

от 16 апреля 2021 г. N 604 "Об утверждении Правил формирования и  ведения

единого  реестра  контрольных  (надзорных)  мероприятий  и   о   внесении

изменения в постановление Правительства Российской Федерации от 28 апреля

2015 г. N 415".