Приложение 8

Приложение 8
к постановлению администрации
города Перми
от 15.11.2024 N 1095

QR-код 1

                              Типовая форма

протокола отбора проб (образцов) при осуществлении муниципального лесного

                   контроля на территории города Перми

     "____"__________ 20__ г.                                  N ________

        (дата составления прокола)

     Место    составления    протокола     отбора         проб (образцов)

_________________________________________________________________________

                   (указывается место составления протокола

                             отбора проб (образцов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

                   совершающего отбор проб (образцов)

     при проведении _____________________________________________________

                               (вид контрольного мероприятия)

     на основании _______________________________________________________

         (реквизиты решения о проведении контрольного мероприятия/задания

                            на проведение контрольного мероприятия)

     по     результатам     деятельности,     действий      (бездействия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

         (при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина)

     в соответствии со статьей 81 Федерального закона от 31 июля  2020 г.

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле",

а также с пунктом 4.31  Положения  о  муниципальном  лесном   контроле на

территории города Перми, утвержденного решением Пермской  городской  Думы

от 21 декабря 2021 г. N 308, был проведен отбор проб (образцов).

     Местоположение отобранных проб (образцов) _________________________.

      (кадастровый номер лесного участка (при наличии),  номер   выдела и

квартала участкового лесничества)

     К проведению отбора проб (образцов) были привлечены:

     специалисты:

     1) ...

...

_________________________________________________________________________

     (указываются  фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),  должности

                               специалистов)

     эксперты (экспертные организации):

     1) ...

...

________________________________________________________________________.

     (указываются наименования экспертных  организаций,  фамилии,  имена,

              отчества (при наличии), должности экспертов)

     Методика отбора проб (образцов) ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (описание проведенного отбора проб (образцов) с указанием материалов

                          и инструментов (при наличии),

           с использованием которых проводился отбор проб (образцов)

     Идентификационные признаки отобранных проб (образцов) ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (количественные  показатели  отобранных  проб   (образцов)   (объем,

                       размер, количество), визуальное описание

     отобранных проб (образцов) (цвет,  структура),  наличие  характерных

                        запахов в отобранных пробах (образцах)

     и иные сведения, имеющие значение для идентификации проб (образцов)

     Информация об осуществлении видеозаписи при проведении  отбора  проб

(образцов)______________________________________________________________.

      (указывается информация о проведении/непроведении  видеозаписи  при

                                   отборе проб (образцов)

     При отборе проб (образцов) присутствовал____________________________

________________________________________________________________________.

     (фамилия,    имя,    отчество    (при    наличии)    индивидуального

                     предпринимателя, гражданина, представителя

      контролируемого лица, присутствовавшего при отборе проб (образцов)

     Контролируемое лицо с протоколом отбора проб (образцов)  ознакомлено

_________________________________________________________________________

                        (подпись контролируемого лица)

     Пометка об отказе подписания протокола проб (образцов)контролируемым

лицом: _________________________________________________________________.

        (подпись должностного лица, совершающего контрольное действие)

     _________________________    _______________ _______________________

     (фамилия, имя, отчество         (подпись)      (инициалы, фамилия)

 (при наличии), должность лица,

     составившего протокол)

     ____________________________

     1 Предусмотренный постановлением Правительства Российской  Федерации

от 16 апреля 2021 г. N 604 "Об утверждении Правил формирования и  ведения

единого  реестра  контрольных  (надзорных)  мероприятий  и   о   внесении

изменения в постановление Правительства Российской Федерации от 28 апреля

2015 г. N 415".