Приложение N 3. Заявление об аннулировании действия разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Республики Бурятия

Приложение N 3
к Административному регламенту

Заявление
об аннулировании действия разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Республики Бурятия

Прошу аннулировать действие разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Республики Бурятия_____________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименования заявителя - юридического лица на русском языке,

________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - индивидуального предпринимателя или физического лица)

________________________________________________________________

(адрес и место нахождения юридического лица, государственный регистрационный номер записи о

________________________________________________________________

создании юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя; идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))

________________________________________________________________

(абонентский телефонный номер и адрес электронной почты (при наличии))

________________________________________________________________

(номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси, содержащей сведения о предоставлении разрешения заявителю)

________________________________________________________________

(способ направления заявителю уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом)

По результатам рассмотрения заявления прошу предоставить выписку из регионального реестра перевозчиков легковым такси Республики Бурятия ^*

------------------------------

^*В случае необходимости предоставления выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси Республики Бурятия, необходимо указать способ ее направления).

Даю согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложения (с указанием количества листов и экземпляров прилагаемых документов):

1.

2.

(должность)		(подпись)		(ФИО)