Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в региональный реестр перевозчиков легковым такси Республики Бурятия

Приложение N 4
к Административному регламенту

Заявление
о внесении изменений в региональный реестр перевозчиков легковым такси Республики Бурятия

Прошу внести изменения в региональный реестр перевозчиков легковым такси Республики Бурятия в отношении_______________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименования заявителя - юридического лица на русском языке,

________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - индивидуального предпринимателя или физического лица)

________________________________________________________________

(адрес и место нахождения юридического лица, государственный регистрационный номер записи о

________________________________________________________________

создании юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________

(абонентский телефонный номер и адрес электронной почты (при наличии))

________________________________________________________________

(знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение заявителя (при наличии))

________________________________________________________________

(номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси Республики Бурятия, содержащей сведения о предоставлении разрешения перевозчику)

________________________________________________________________

(измененные сведения о перевозчике или сведения о его правопреемнике (в случае реорганизации юридического лица); сведения о новых знаке обслуживания и (или) коммерческом обозначении перевозчика (в случае их изменения))

________________________________________________________________

(способ направления заявителю уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом)

По результатам рассмотрения заявления прошу предоставить выписку из регионального реестра перевозчиков легковым такси Республики Бурятия ^*

------------------------------

^*- в случае необходимости предоставления выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси Республики Бурятия, необходимо указать способ ее направления)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложения (с указанием количества листов и экземпляров прилагаемых документов):

1.

2.

(должность)		(подпись)		(ФИО)