Приложение А3.2
Мониторинг состояния пациента при проведении химиотерапии
Целесообразно избегать беспорядочного сокращения доз и излишних отсрочек в химиотерапии. Каждому пациенту необходимо давать рекомендуемую максимальную и переносимую дозу препарата в соответствующее время.
Чрезвычайно важным является мониторинг токсичности на фоне проведения интенсивной ПХТ. Методами мониторинга будут являться СКФ для функции почек и, по возможности, тональная аудиометрия для определения ототоксичности [54].
В связи с дозо-интенсивной ПХТ и ожидаемой миелосупрессией, вызываемой данным лечением, #карбоплатин** не может быть просто заменен на #цисплатин** в случае сокращения СКФ. В этих случаях целесообразно рассмотреть вопрос о редукции дозы #карбоплатина**.
#Доксорубицин** вводится под контролем фракции выброса по данным ЭХОКГ. ЭКГ и ЭХО-КГ проводится перед каждым курсом с #доксорубицином**.
Миелотоксичность - Перед началом химиотерапии с #карбоплатином** и #доксорубицином** необходимо, чтобы абсолютное число нейтрофилов было более 1000/мм 3 и количество тромбоцитов - более 100.000/мм 3. Если данный критерий не соблюден, то лучше отложить химиотерапию, а не снижать дозу.
Если необходима отсрочка на одну неделю и более, то в следующем курсе следует уменьшить дозу на 25 % и использовать Г-КСФ.
Во время химиотерапии пациенту должно проводиться еженедельное измерение уровня сывороточного АФП - если изначально уровень повышен. Для группы высокого риска целесообразно перед каждым введением химиопрепаратов.
Перед началом каждого курса:
антропометрические исследования и оценку нутритивного статуса, определение размеров новообразования в печени/абдоминальной области, от реберного края правой и левой средней ключичной линии и от мечевидного отростка.
Перед началом проведения химиотерапии:
лабораторные анализы:
общий (клинический) анализ крови развернутый с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы;
анализ крови биохимический общетерапевтический (уровень лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, общего и прямого билирубина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), исследование активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) в крови, калия, натрия, хлора, кальция, магния);
коагулограмма (уровень протромбина, фибриногена, D-димера, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время);
исследование уровня АФП и хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови (если изначально были повышены);
общий (клинический) анализ мочи, тесты тубулярной реабсорбции с использованием фракционированной экскреции фосфатов (требует определения уровня креатинина разовой порции мочи).
Мониторинг ответа опухоли на химиотерапию:
визуализирующие исследования:
ультразвуковое исследование органов брюшной полости на день 29, 50 и 90;
прицельная рентгенография органов грудной клетки (в двух проекциях: заднепередней и боковой) или компьютерная томография органов грудной полости (если необходимо, на день 50 и 90).
Мониторинг токсичности химиотерапии:
исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) необходимо проводить перед каждым введением химиопрепаратов, поскольку и #цисплатин** и #карбоплатин** обладают выраженным нефротоксичным действием;
тональная аудиометрия (оценка вызванных слуховых потенциалов для детей раннего возраста) перед операцией и после окончания лечения;
ЭКГ должно быть выполнено инициально до начала лечения, перед операцией и в конце лечения, а также в другие периоды, если возникают клинические опасения (появление нарушений сердечного ритма);
ЭХОКГ должно быть выполнено инициально до начала лечения, перед операцией и в конце лечения, а также в другие периоды, если возникают клинические опасения.
Обследование перед операцией:
физический осмотр, включая оценку нутритивного статуса (обратите внимание, что осложнения после операции чаще встречаются у детей с плохим нутритивным статусом);
определение размеров новообразования в печени/абдоминальной области, от реберного края правой и левой средней ключичной линии и от мечевидного отростка;
лабораторные исследования:
общий (клинический) анализ крови развернутый с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы;
анализ крови биохимический общетерапевтический (уровень лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, общего и прямого билирубина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) в крови, калия, натрия, хлора, кальция, магния);
коагулограмма (уровень протромбина, фибриногена, D-димера, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время).
Компьютерная томография органов брюшной полости и компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием.
Для оценки ответа опухоли и ее размера:
УЗИ органов брюшной полости (комплексное),
Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, проводится оценка распространенности опухолевого процесса по системе POST-TEXT.
В конце терапии:
физический осмотр, включающий также антропометрические измерения и оценку нутритивного статуса;
лабораторные исследования:
общий (клинический) анализ крови развернутый с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы;
анализ крови биохимический общетерапевтический (уровень лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, общего и прямого билирубина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтрансфераза (ГГТ), калия, натрия, хлора, кальция, магния);
коагулограмма (уровень протромбина, фибриногена, D-димера, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время);
исследование уровня АФП и хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови (если изначально были повышены);
общий (клинический) анализ мочи, тесты тубулярной реабсорбции с использованием фракционированной экскреции фосфатов (требует определения уровня креатинина разовой порции мочи);
Компьютерная томография органов брюшной полости и компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием.
Оценка опухолевого статуса:
ультразвуковое исследование органов брюшной полости + компьютерная томография органов брюшной полости или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием;
компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием;
Мониторинг токсичности химиотерапии на момент завершения:
исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга));
аудиограмма - тональная для детей от 3 лет, либо вызванные слуховые потенциалы;
ЭХО-КГ - измерение фракции выброса.
