Клинические рекомендации "Травма носа" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

Клинические рекомендации
"Травма носа"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: S00.3; S01.2; S02.2; S02.20; S02.21

Возрастная группа: Взрослые/дети

Год утверждения: 2024

Разработчик клинической рекомендации:

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Список сокращений

АД - артериальное давление

в/в - внутривенное введение

в/м - внутримышечное введение

ВХО - вторичная хирургическая обработка

КТ - компьютерная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

ПКН - перелом костей носа

ПН - перегородка носа

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма.

Термины и определения

Уровень достоверности доказательств, УДД (англ. levels of evidence) - ранжирование дизайнов исследований, основываясь прежде всего на их внутренней достоверности.

Примечание 1: данный метод используется для определения убедительности исследования.

Примечание 2: различные иерархии доказательств используются для оценки технологий здравоохранения.

Уровень убедительности рекомендаций, УУР - степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда, в конкретной ситуации.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Травма носа - повреждение носа, возникающее под прямым или опосредованным воздействием травмирующего фактора, действующего снаружи и изнутри, приводящее к нарушению целости тканей и структур наружного носа, полости носа и нарушением функций носа [6, 7].

Поверхностная травма носа - это повреждение наружного носа без повреждений кожных покровов, костей носа, слизистой оболочки полости носа при отсутствии неврологической симптоматики.

Ушиб носа - это закрытое механическое повреждение тканей и структур носа без видимого нарушения целости кожных покровов и слизистых оболочек, возникающее при воздействии тупым предметом извне или изнутри, сопровождающееся разрывом мелких сосудов с последующим кровоизлиянием.

Кровоподтек носа - повреждение носа, при котором наблюдается пропитывание кровью мягких тканей наружного носа за счет нарушения целости сосудов в зоне травмы, в отличие от гематомы, представляющей собой скопление крови в ограниченных полостях.

Ссадина носа - это повреждение поверхностного слоя кожи наружного носа, при котором невооруженным глазом видно очаг размозжения сосудов кожи.

Перелом костей носа (ПКН) - частичное или полное нарушение целости составляющих его костных анатомических образований (носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, перегородка носа, носовая ость) в результате механического повреждения. ПКН называется закрытым при сохранении целостности кожных покровов носа, открытым - при наличии сообщения костных отломков с внешней средой через открытую рану носа.

Ранение (рана) носа - вид травмы носа с повреждением кожи наружного носа на всю глубину, часто с обнажением хрящевых и костных структур и глубже расположенных анатомических образований полости носа, иногда с отрывом крыла и верхушки (кончика) носа.

Открытая рана носа - локальное нарушение целостности всех слоев кожи и мягких тканей в области носа, возникшее в результате внешнего воздействия.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Травма носа возникает в результате прямого или непрямого действия повреждающего фактора, например, механического, термического, химического.

В результате воздействия травмирующего фактора (снаружи и/или изнутри) происходит нарушение целости кожи наружного носа или слизистой оболочки полости, повреждение находящихся в зоне травмы кровеносных и лимфатических сосудов, нервов.

Степень повреждения мягких тканей, костного и хрящевого скелета носа определяется характером травмы, а при механической травме зависит от направления и силы удара. При травме часто наблюдается повреждение носовых костей в виде их перелома и смещение перегородки носа в результате подвывиха четырехугольного хряща или перелома костных структур.

Травма, приводящая к перелому костей носа, может быть уличной, бытовой, спортивной, производственной, боевой и т.д. Нередко ПКН диагностируют у пациентов с кататравмой (травма, полученная при падении с высоты), а также в результате повреждений при дорожно-транспортном происшествии.

Важнейшим условием правильной диагностики и адекватного лечения ПКН является четкое понимание их травмогенеза.

При направлении механической силы во фронтальной плоскости, происходит перелом носовых костей с западением (уплощением) спинки носа. При этом разъединение носовых костей регистрируется только при довольно сильном воздействии. Боковое направление вектора действующей силы может привести к разъединению синостоза между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти с формированием сколиоза наружного носа, однако чаще линия перелома проходит выше шва между лобным отростком верхней челюсти и носовой костью [8, 9]. Как правило, одновременно наблюдается и перелом перегородки носа (ПН) со смещением ее отломков вдоль швов. При ПКН чаще всего повреждается хрящевой отдел перегородки носа [10]. Вместе с тем смещение костей носа не может произойти без нарушения целости перпендикулярной пластинки решетчатой кости, на которую они опираются. При сильном травматическом воздействии происходит выраженная компрессия наружного носа с формированием костных осколков и хрящевых фрагментов.

У детей младшего возраста в связи с эластичностью костного остова наружного носа ПКН бывают редко, чаще возникают гематома и абсцесс перегородки носа. С возрастом ребенка увеличивается частота перелома по типу "зеленой веточки", "открытой книги", переломы по линии костных и хрящевых швов. Оскольчатые переломы у детей встречаются реже, чем у взрослых [11].

Деформация наружного носа вследствие ПКН определяется в 43 % случаев, при этом боковая девиация спинки носа выявляется у - 25 %, западение ската - 40 %, уплощение спинки носа у 10 %, комбинированная деформация - у 25 % пациентов.

В большинстве случаев после травмы быстро развивается отек мягких тканей носа, что в детском возрасте связано с их повышенной гидрофильностью, который нередко затрудняет оценку наличия его деформации. Кроме того, ПКН часто сопутствует носовое кровотечение и реактивный отек слизистой оболочки полости носа. Нередко при ПКН происходит разрыв и отслойка надхрящницы или надкостницы перегородки носа, смещение четырехугольного хряща, при этом между ним и надхрящницей скапливается кровь - гематома перегородки носа. При инфицировании гематомы формируется абсцесс перегородки носа, в результате чего четырехугольный хрящ подвергается лизису, что, в свою очередь, сопровождается деформацией носа и нарушением его функций.

Наряду с нарушением эстетики лица особенностью ПКН являются значимые функциональные нарушения - посттравматическое нарушение носового дыхания, которое отрицательно сказывается на работе дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма. Посттравматические изменения структур наружного носа и полости носа ухудшают аэродинамику носового дыхания, влияют на выносливость и работоспособность [12, 13, 14].

Травма носа может быть изолированной или сочетаться с повреждением околоносовых пазух и соседних органов - глаза, скуловой области, нижней челюсти, полости рта, ушной раковины, головного мозга в виде сотрясения или ушиба мозга [6].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы костей носа являются одной из актуальных проблем травматических повреждений лица не только по частоте встречаемости, но и по функциональной, эстетической, социальной значимости. Поверхностные травмы носа редко становятся причиной обращения за медицинской помощью. Наиболее часто в раннем периоде травмы регистрируются переломы костей носа и травмы носа, сопровождающиеся носовым кровотечением, выраженной деформацией наружного носа.

В структуре травм ЛОР органов ПКН у взрослых составляют до 90 %, среди травм лицевого черепа около 54 %. У детей ПКН составляют в среднем 0,16 % от числа общих травматических повреждений. Наиболее часто ПКН наблюдаются у лиц мужского пола в возрасте от 15 до 25 лет [15, 16, 17, 18]. Около 85 % пациентов, обратившихся для выполнения ринопластики, связывают свое заболевание с перенесенной ранее травмой носа [14, 19]. ПКН чаще встречаются у мальчиков (63,3 %), средний возраст пациентов составляет 11,51,2 лет. 18 % новорожденных переносят травму наружного носа при родах [20]. У детей преобладает бытовой или уличный характер травмы (66,8 %), в детских учреждениях (17,2 %), в результате дорожно-транспортных происшествий отмечаются в 10,5 % случаев, в результате спортивной травмы - в 5,5 % [21].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

S00.3 - Поверхностная травма носа

S01.2 - Открытая рана носа.

S02.2 - Перелом костей носа

S02.20 - Перелом костей носа закрытый

S02.21 - Перелом костей носа открытый

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Общепринятой классификации ПКН в настоящее время нет. На практике чаще всего используются классификации переломов костей носа Ю.Н. Волкова [22] (таб. 1.), С.Б. Бесшапочного [23], А.С. Лопатина [24].

Таб. 1

Классификация переломов костей носа (Волков Ю.Н., 1958 г.) [22]

Открытые	Переломы костей носа	Без деформации наружного носа
Закрытые		С деформацией наружного носа

Классификация ПКН (Бесшапочный С.Б., 1984 г.) [23]

Переломы костей носа:

I. без деформации наружного носа

II. с деформацией наружного носа:

1. односторонние

2. двусторонние

- с боковым смещением костных отломков

- со смещением отломков кзади

- с боковым смещением в сочетании со смещением отломков кзади.

Классификация ПКН (Лопатин А.С., 2019 г.) [24]

1.1. Изолированные

1.2. Сочетанные

2.1. Открытые

2.2. Закрытые

3. Со смещением:

3.1. при латеральном направлении удара;

3.2. при фронтальном направлении удара;

3.3. при фронтолатеральном ударе;

3.4. при базальном ударе.

Кроме того, с учетом степени распространенности зоны травматических повреждений на окружающие анатомические структуры ПКН разделяют на:

1. Изолированные ПКН:

1.1. с деформацией наружного носа

1.2. без деформации наружного носа

2. Комбинированные ПКН:

2.1. с травмой кожи лица

2.2. с травмой внутриносовых структур

2.3. с травмой околоносовых пазух

3. Сочетанные ПКН:

3.1. с челюстно-лицевой травмой

3.2. с черепно-мозговой травмой

3.3. с травмой конечностей, туловища и внутренних органов.

При этом изолированные переломы костей носа составляют 27,8 %, в то же время комбинированные и сочетанные 52,6 % и 19,6 % соответственно [21].

В зависимости от длительности периода после травмы носа, возможности мобилизации костных отломков и их репозиции выделяют три стадии течения ПКН со смещением [25].

I - острая: первые четырнадцать дней после травмы. На этой стадии выполняется репозиция костей носа по стандартной методике.

II - застарелый перелом: от двух недель до двух месяцев. Репозиция возможна только с одновременной операцией на перегородке носа.

III - стойкая деформация: более двух месяцев. Репозиция костных фрагментов возможна при остеотомии.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические проявления поверхностной травмы носа мало выражены: в области травмы отмечается боль, небольшая припухлость и умеренное покраснение кожи без повреждения поверхностного слоя.

При других видах травмы носа может отмечаться видимая на глаз деформация наружного носа в виде значительного увеличения пирамиды носа и сглаженности ее контуров за счет отека мягких тканей при ушибе носа, а также изменения цвета и целости кожи наружного носа при кровоподтеке носа и ссадине носа, боковое смещение или вдавление пирамиды носа при переломе костей носа, утолщение перегородки носа и сужение носовых ходов при гематоме перегородки носа, носовое кровотечение, боль и болезненность при пальпации в зоне поврежденных структур наружного носа, нарушение дыхания и обоняния. При сочетанных травмах носа регистрируются соответствующие зонам повреждения клинические симптомы: отек, кровоподтеки, гематомы, раны, нарушение зрения, сознания, мозговой деятельности.

Клиническими симптомами ПКН являются отек, боль, деформация наружного носа, крепитация и подвижность костных отломков, носовое кровотечение, затруднение носового дыхания.

Деформация наружного носа у детей с переломом костей носа определяется только у 57,5 % в связи с выраженным отеком мягких тканей. Следует также учитывать, что у 7,4 % пациентов детского возраста деформация наружного носа не связана со случившейся травмой и определялась ранее [19].

Нередко при ПКН наблюдается повреждение кожи наружного носа, разрывы слизистой оболочки полости носа, эмфизема мягких тканей носа и лица, экхимозы. Носовое кровотечение является частым проявлением ПКН, однако при неосложненном изолированном переломе оно редко бывает интенсивным и рецидивирующим [26].

ПКН часто сопровождается подкожным кровоизлиянием в область век и мягких тканей орбиты - "симптом очков", однако данный симптом может быть и проявлением перелома переднего основания черепа или травмы кавернозного синуса.

Крепитация и подвижность костных отломков наблюдаются менее чем в половине наблюдений, по этой причине их отсутствие не исключает ПКН. Боль в области носа также не является патогномоничным симптомом ПКН, так как может наблюдаться при ушибах и воспалительных заболеваниях носа [27].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагностика травмы носа предполагает установление характера и выраженности повреждений наружного носа, структур полости носа, основных функций носа на основании жалоб пациента, клинических проявлений, данных осмотра, пальпации, риноскопии, при необходимости - дополнительных методов исследования.

Критерии установления диагноза/состояния:

1) анамнестические данные, указывающие на факт травмы на основе описания пострадавшего или очевидцев;

2) характерных жалоб после получения травмы на боль, нарушение формы носа, затруднение носового дыхания, носовое кровотечение, нарушение обоняния;

3) данных физикального обследования - наличие повреждений кожи наружного носа (кровоподтека, ссадины, раны), деформации наружного носа, симптома крепитации и подвижности костных отломков, носового кровотечения, нарушения дыхания, обоняния;

4) данных дополнительного обследования - выявление признаков перелома костей носа по данным рентгенографии костей лицевого скелета (при наличии противопоказаний - ультразвуковое исследование костей носа (ультрасонография), а также при сочетанной травме признаков поражения стенок околоносовых пазух, глазница, скуловой кости, верхней челюсти, костей мозгового отдела черепа по данным рентгенографии черепа, КТ лицевого отдела черепа, КТ головного мозга.

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб выясняются обстоятельства травмы, механизм травмы, направление удара, факт потери сознания. Уточняют, получена ли травма впервые или ранее уже имели место повреждения наружного носа с его деформацией, проводилось ли ранее хирургическое лечение заболеваний носа. Фиксируют сведения о профилактических прививках от столбняка при комбинированных травмах с нарушением целостности кожных покровов [29, 30]. Во время общего осмотра оценивают показатели гемодинамики (АД, ЧСС, ЧДД).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам с травмой носа с целью выявления основных симптомов для определения характера и выраженности повреждений носа (см. раздел 1.6 "Клиническая картина") [11, 13, 20, 21, 28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется выполнять пальпацию челюстно-лицевой области всем пациентам с травмой носа для уточнения характера травмы и степени выраженности повреждений [6, 11, 26, 29, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при осмотре наружного носа фиксировать наличие отека, гематом, ссадин, ран. Провести визуальную оценку относительно наличия и степени выраженности деформации наружного носа. При пальпации определить наличие крепитации костных отломков, подкожной эмфиземы, гематомы. Оценить область носового клапана, состояние и подвижность крыльев носа, подвижной части перегородки носа. Существенное значение для врачебной и судебно-медицинской экспертизы имеет фотодокументирование [14].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гомеостаза) пациента с травмой носа, сопровождающейся кровотечением для оценки системы гемостаза, объема кровопотери, диагностики возможной анемии и для подготовки к хирургическому вмешательству, если оно необходимо [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется выполнение рентгенографии костей лицевого скелета взрослым пациентам с травмой носа, детям с травмой носа с 3-хлетнего возраста с целью выявления костно-травматических изменений [8, 13, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При ПКН рентгенография костей лицевого скелета в боковой проекции имеет важное диагностическое и юридическое значение, так как в большинстве случаев (70,2 %) позволяет выявить перелом и определить характер смещения костных отломков [8, 13, 36].

При ПКН, как правило, повреждаются обе носовые кости, через которые проходят общие плоскости переломов, однако могут быть одиночные и множественные переломы [37]. С целью уточнения стороны перелома рекомендовано выполнить рентгенографию костей лицевого скелета в боковой проекции при положении головы пациента на левой и правой стороне.

Рентгенологическая симптоматика ПКН довольно разнообразна: определяются линии перелома, смещение костных отломков относительно друг друга и окружающих участков лицевого скелета в сагиттальной плоскости [9, 37].

Однако в целом чувствительность рентгенографии костей лицевого скелета при ПКН не превышает 70 %, что объясняется сложной скиалогией костей лицевого черепа на рентгенограмме в боковой проекции, кроме того, в этой проекции не представляется возможной регистрация смещения костных отломков во фронтальной плоскости.

У детей в возрасте до 3 лет оценка с помощью рентгенографии костей носа мало информативна из-за отсутствия или слабого развития кортикального костного компонента и неполной оссификации, а также преобладания хрящей и мягких тканей.

Таким образом, отрицательный результат стандартного рентгенографического исследования костей носа не исключает наличие ПКН [39].

Рекомендуется выполнение рентгенографии придаточных пазух носа взрослым и детям с 3-хлетнего возраста с травмой носа при подозрении на смещение костных отломков в переднезаднем направлении и отсутствии данных за костно-травматические изменения на рентгенографии костей лицевого скелета в боковой проекции [39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для выявления смещения отломков снаружи внутрь, которое может не визуализироваться на боковых снимках, необходимо выполнить рентгенографию придаточных пазух носа (околоносовых пазух) в носо-подбородочной проекции [8, 36].

Рекомендуется выполнение КТ лицевого отдела черепа или КТ челюстно-лицевой области, и/или КТ головного мозга пациентам с ПКН в случаях комбинированной и сочетанной травмы черепа с целью дифференциальной диагностики [40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Проведение КТ необходимо при наличии таких показаний, как комбинированные и сочетанные переломы костей носа, клинические проявления ЧМТ, низкая информативность рентгенографии костей лицевого скелета при наличии клинических проявлений ПКН, планирование расширенного хирургического лечения, подозрение на назальную ликворею, тяжелое состояние пациента, продолжающееся и рецидивирующее посттравматическое носовое кровотечение [9, 21, 38, 40]. Выбор зоны исследования зависит от сопутствующей патологии.

На современном этапе развития оториноларингологии КТ широко используется в диагностическом процессе. Чувствительность метода при ПКН приближается к 100 %. КТ проводится в режиме спирального сканирования с толщиной среза 3 мм. Данный метод позволяет детально визуализировать зону ПКН, оценить положение костных отломков и топографию поврежденных структур относительно окружающих тканей и органов. КТ позволяет изучить состояние перегородки носа, определить наличие сочетанных травм околоносовых пазух, орбиты, мозгового черепа, а также оценить состояние мягких тканей и головного мозга, что позволяет предпринять своевременные меры при обнаружении краниофациальной травмы и травмы скуло-орбитального комплекса [41, 42]. Рекомендуется КТ 3D визуализация при планировании хирургического вмешательства.

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования костей носа (УЗИ) всем пациентам с травмой носа при наличии противопоказаний к лучевым методам диагностики с целью уточнения диагноза [14, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Ультразвуковое исследование костей (носа) характеризуется простотой выполнения, неинвазивностью, отсутствием воздействия ионизирующего излучения на организм пациента, возможностью многократного повторения для контроля репозиции и динамики консолидации отломков [43]. Исследование проводится в четырех проекциях: передней продольной, передней поперечной, боковой правой и боковой левой.

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный всех пациентов с травмой носа при подозрении на повреждение органа зрения для своевременной диагностики сопутствующей патологии и лечения [7, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный всех пациентов с травмой носа для своевременной диагностики сопутствующей патологии и лечения [7, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) пациентам с травмой носа и сопутствующим массивным кровотечением, сочетанной травмой носа для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и планирования лечения [7, 33, 34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение направлено на уменьшение выраженности боли, отека, предупреждение развития бактериального воспаления в области повреждения, а также стимуляцию процессов репарации и ускорение восстановления функций носа [21, 26, 29, 45].

Рекомендуется всем пациентам с травмой носа назначение анальгетиков с целью симптоматической терапии болевого синдрома при отсутствии противопоказаний [21, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Сильная боль, а также нервно-психический стресс, связанный с травмой, играют роль в развитии или усугублении травматического шока [26].

С целью уменьшения выраженности боли используются препараты из группы другие анальгетики и антипиретики (АТХ: N02B) и группы нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ: M01A) отдельно или в комбинациях [46, 47].

Рекомендуется применять комбинацию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (АТХ: M01A нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) и анилидов (парацетамол** (ATX: N02BE01)), а также пиразолоны (метамизол натрия (АТХ: N02BB02)) для купирования болевого синдрома у взрослых и детей, в том числе в послеоперационном периоде (Таблицы 2, 3) [46, 47]. У детей применение НПВП (АТХ: M01A нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) ограничивается ибупрофеном** (ATX: M01AE01) с 3 мес., кетопрофеном** (ATX: M01AE03) с 15 лет, кетопрофеном** (ATX: M01AE03) в лекарственной форме гранулы для приготовления раствора для приема внутрь с 6 лет. В амбулаторной практике при лечении детей следует воздержаться от применения препаратов метамизола натрия (АТХ: N02BB02), а в стационарной практике использовать их только в случае недоступности других анальгетиков (Код АТХ: N02), разрешенных к применению у детей, по причине рисков развития серьезных нежелательных явлений.

Таблица 2

Рекомендованные дозы и режимы применения анальгетической терапии у взрослых при травмах носа

Препарат	Разовая доза	Интервал назначения	Максимальная суточная доза	Максимальная длительность назначения
Парацетамол** (ATX: N02BE01)	-1 г, в/в инфузия в течение 15 мин	4 ч	4 г	5-7 сут
Диклофенак** (ATX: M01AB05)	75 мл в/м	12 ч	150 мг	2 сут
Кеторолак** (ATX: M01AB15)	30 мг в/в, в/м	6 ч	60-90 мг	2 сут
Кетопрофен** (ATX: M01AE03)	100 мг в/в, в/м	12 ч	200 мг	не более 2 сут
Лорноксикам (ATX: M01AC05)	8 мг в/в, в/м	12 ч	16 мг	1-7 сут
Декскетопрофен** (ATX: M01AE17)	50 мг в/в, в/м	8-12 ч	150 мг	2 сут
Метамизол натрия (АТХ: N02BB02)	500-1000 мг в/в, в/м	8-12 ч	2 г	1-5 сут

Таблица 3

Рекомендованные дозы и режимы применения анальгетической терапии у детей при травмах носа

Препарат	Разовая доза	Интервал назначения	Максимальная суточная доза	Максимальная длительность назначения
Парацетамол** (в/в) (ATX: N02BE01)	в/в инфузия в течение 15 минут: 10-50 кг - 15 мг/кг; <10 кг - 7,5 мг/кг >50 кг - 1000 мг	4 ч	33-50 кг - <60 мг/кг, но не более 3 г; 10-50 кг - <60 мг/кг, но не более 2 г; <10 кг - <30 мг/кг >50 кг - 4 г	5-7 сут
Парацетамол** (per os) (ATX: N02BE01)	10-15 мг/кг	6 ч	не более 60 мг/кг	3-5 сут
Парацетамол** (свечи ректально) (ATX: N02BE01)	10-14 лет - 350-500 мг 5-10 лет - 250 -350 мг 3-5 лет - 150-200 мг 1-3 года - 100-150 мг 3-12 месяцев - 50-100 мг	6 ч	<60 мг/кг	до 5 сут
Ибупрофен** (per os) (ATX: M01AE01)	>6 лет - 200-400 мг; 4-6 лет - 150 мг; 1-3 лет - 100 мг; 6-12 мес - 50 мг	6-8 ч	12-17 лет - 1 г; 6-12 лет - 800 мг; 4-6 лет - 450 мг; 1-3 лет - 300 мг; 6-12 мес - 200 мг;	4 сут
	3-6 мес - 50 мг	8 ч	3-6 мес - 150 мг
Ибупрофен** (свечи ректально) (ATX: M01AE01)	3-9 месяцев - 60 мг 9-24 месяца - 60 мг	8 ч 6 ч	3-9 месяцев - 180 мг 9-24 месяца - 240 мг	не более 3 сут
Метамизол натрия (АТХ: N02BB02)	с 15 лет - 500-1000 мг в/в, в/м; 2-14 лет - 50-100 мг/кг в/м, в/в;	8-12 ч	с 15 лет - 2 г	1-5 сут
	3 мес - 1 год - 50-100 мг/10 кг в/м			3 сут

Рекомендуется введение вакцин для профилактики столбняка (Код АТХ: J07AM) пациентам при травмах носа с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек, полученных при ударе о землю либо попадании частиц почвы на раневую поверхность [29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком. Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной специфической иммунопрофилактике анатоксином столбнячным** (АТХ: J07AM01), иммуноглобулином человека противостолбнячным** (АТХ: J06BB02) или антитоксин столбнячный (АТХ: J06AA02) согласно инструкции по применению.

Не рекомендуется рутинное назначение системной антибактериальной терапии пациентам с изолированным переломом костей носа (в том числе открытым) в до- и послеоперационном периодах [48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Профилактическое применение системной антибактериальной терапии не снижает риск возникновения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений после репозиции костей носа у взрослых и детей.

Рекомендуется назначение системных антибактериальных препаратов пациентам при травме носа с контаминированными и гнойными ранами кожи и слизистых, с выраженным отечно-токсическим синдромом или осложненной гематомой/абсцессом перегородки носа, при сочетанных и комбинированных травмах, а также при тяжелой сопутствующей соматической патологии с целью купирования бактериальной инфекции [6, 28, 45, 48, 50, 51, 52, 53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При очевидном наличии бактериального воспалительного процесса или при высокой вероятности его развития назначается антибактериальная терапия препаратами широкого антимикробного действия. Используются препараты группы бета-лактамных антибактериальных препаратов (АТХ: J01CR комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, J01D другие бета-лактамные антибактериальные препараты) - цефазолин** (ATX: J01DB04), цефтриаксон** (ATX: J01DD04), ампициллин+[сульбактам]** (ATX: J01CR01), амоксициллин+[клавулановая кислота]**3 (ATХ J01CR02), а при аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты применяются препараты из группы линкозамидов (J01FF) - клиндамицин** (ATX: J01FF01).

Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (ампициллин+[сульбактам]** (ATX: J01CR01), амоксициллин+[клавулановая кислота]** ³ (АТХ: J01CR02) более широко покрывают грамотрицательные и анаэробные бактерии, чем цефазолин**. Ампициллин+[сульбактам]** (ATX: J01CR01) применяется в/м и в/в, у взрослых в зависимости от тяжести инфекции 3-12 г/сутки за 3 введения, у детей - 150 мг/кг/сутки за 3 введения (у новорожденных - за 2 введения) 5-14 дней. Амоксициллин+[Клавулановая кислота]** ³ (ATХ J01CR02) применяется в/в у взрослых и детей старше 12 лет по 1 г (по амоксициллину) 3 раза в сутки, у детей младше 12 лет 25 мг/кг 3 раза в сутки 5-14 дней.

Рекомендуется назначение препаратов группы ангиопротекторов взрослым и детям старше 15 лет с травмой носа и выраженным отечным синдромом с целью ускорения сроков проведения репозиции отломков и профилактики возможных осложнений [6, 21, 55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При посттравматическом отечном синдроме на область спинки носа местно применяются препараты группы ангиопротекторов (троксерутин (АТХ: C05CA04) взрослым и детям старше 15 лет), гепарин натрия** (C05BA03), в форме геля на неповрежденные участки кожи 2 раза в день до купирования отека [56].

Рекомендуется назначение гемостатических средств всем пациентам с травмой носа, сопровождающейся обильным кровотечением, а также для профилактики периоперационных кровотечений [21, 26, 50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Кровотечение при травмах носа может быть как из полости носа, так и из поврежденных мягких тканей при открытых ранах носа. Механические способы остановки кровотечения обычно нуждаются в терапевтической поддержке в виде назначения гемостатических средств [62]. С этой целью применяются препараты из групп другие гемостатические средства системного действия (этамзилат** (АТХ: B02BX01)) и антифибринолитические средства (транексамовая кислота** (АТХ: B02AA02), аминокапроновая кислота** (АТХ: B02AA01)).

Этамзилат** (АТХ: B02BX01) для остановки кровотечения взрослым вводится в/в или в/м 250-500 мг, после чего каждые 4-6 часов по 250 мг; детям 10-15 мг/кг/сутки за 3-4 приема - в течение 5-10 дней. При проведении репозиции костей носа взрослым препарат вводят в/в или в/м за 1 час до операции в дозе 250-500 мг, при необходимости во время операции в дозе 250-500 мг и профилактически 500-750 мг в/в или в/м равномерно в течение суток после операции. Детям во время операции препарат вводят в/в 8-10 мг/кг массы тела, далее 10-15 мг/кг в течение суток.

Транексамовая кислота** (АТХ: B02AA02) вводится в/в капельно или струйно медленно, скорость введения 1 мл/мин (50 мг/мин). Назначается в дозе 10-15 мг/кг каждые 6-8 часов у взрослых и 20 мг/кг/сутки у детей старше 1 года до остановки кровотечения.

Аминокапроновая кислота** (АТХ: B02AA01) применяется в/в капельно. Взрослым в течение первого часа вводят 4-5 г препарата, в случае продолжающегося кровотечения - по 1 г/час не более 8 часов до остановки кровотечения; при необходимости инфузии повторяют каждые 4 часа; максимальная суточная доза 30 г. Детям - 100 мг/кг массы тела в первый час, затем - 33 мг/кг/ч; максимальная суточная доза - 18,0 г/м ² поверхности тела (до 1 года - 3 г; 2-6 лет - 3-6 г; 7-10 лет - 6-9 г; от 10 лет - как для взрослых). При острых кровопотерях: детям до 1 года - 6 г; 2-4 лет - 6-9 г; 5-8 лет - 9-12 г; 9-10 лет - 18 г. Длительность терапии - 3-14 дней.

Рекомендуется назначение деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения) всем пациентам с травмой носа для облегчения носового дыхания [29, 50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: С целью уменьшения реактивного посттравматического отека слизистой оболочки полости носа, а также облегчения носового дыхания в послеоперационном периоде пациентам с травмой носа рекомендуется использовать препараты из группы адреномиметики, в том числе в комбинациях симпатомиметиков (АТХ: R01AA) и симпатомиметиков в комбинации с другими средствами, исключая кортикостероиды R01AB) в виде спреев и капель [56].

Фенилэфрин (АТХ: R01AA04, R01AB01) в концентрации 0,125 % интраназально: <1 года - 1 кап., 1-6 лет - 1-2 кап., >6 лет - 3-4 кап. до 3-х раз в сутки до 7 дней; Оксиметазолин (АТХ: R01AA05, R01AB07) в концентрациях: <1 года - 0,01 %, 1-6 лет - 0,025 %, >6 лет - 0,05 %, интраназально по 1-2 кап. 2-3 раза в сутки до 5 дней.

Ксилометазолин** (АТХ: R01AA07, R01AB06) 2-6 лет - 0,05 %, >6 лет - 0,1 %, интраназально в виде спрея по 1 дозе 2-3 раза в сутки до 5 дней.

Рекомендуется назначение местно антисептиков и дезинфицирующих средств (местных антисептических препаратов) всем пациентам с травмой носа при повреждении кожных покровов или слизистых оболочек с признаками инфицирования раны или высоким риском ее инфицирования с целью предупреждения осложнений [29, 50, 57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Выраженными антимикробными свойствами обладают препараты группы четвертичных аммониевых соединений (АТХ D08AJ) (бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат (кроме спрея для детей до 3-х лет), группы препаратов йода (повидон-йод** (D08AG02)), группы бигуанидов и амидинов (хлоргексидин** (D08AC02)). Кратность обработки раны зависит от выраженности воспаления и характера экссудата. Рана обрабатывается до разрешения инфекции или начала ее заживления [57].

Рекомендуется применение местной ирригационной терапии всем пациентам с травмой носа для улучшения процессов репарации и регенерации слизистой оболочки полости носа [21, 50, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В посттравматическом и послеоперационном периодах адекватный уход за полостью носа способствует ускорению заживления поврежденной слизистой оболочки, восстановлению ее нормального функционирования и профилактике возможных осложнений, таких как спаечный процесс [61].

Ирригационная терапия проводится с помощью стерильных изотонических растворов морской воды (Прочие препараты (АТХ: R01AX10)) 2-3 раза в день до эпителизации поврежденных тканей и стихания воспалительных явлений.

3.2 Хирургическое лечение

Неотложные хирургические мероприятия при травме носа направлены на скорейшую остановку носового кровотечения и первичную хирургическую обработку (ПХО) открытых ран носа.

Хирургическое лечение при ПКН выполняется для восстановления нарушенной формы наружного носа и ликвидации смещения внутриносовых структур, возникших в результате полученной травмы, а также восстановления функций носа, в первую очередь дыхательной и косметической.

Рекомендуется проводить хирургическую обработку раны, инфицированной ткани и наложение косметического шва всем пациентам с открытыми ранами носа и открытыми переломами костей носа [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: перед наложением швов необходимо тщательно осмотреть рану, удалить инородные предметы, прозондировать ткани по ходу раневого канала.

Рекомендуется хирургическая остановка носового кровотечения при неэффективности гемостатической терапии и тампонады полости носа всем пациентам с травмами носа [62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Определяющим в выборе хирургических методов остановки кровотечения является локализация источника кровотечения.

При продолжающемся кровотечении из передних отделов полости носа применяются следующие методики: отслойка участка мукоперихондрия с последующей тампонадой, удаление расширенного кровоточащего сосуда выскабливанием, криокоагуляция, электрокаустика [62, 63].

При обильных носовых кровотечениях применяются: перевязка наружной сонной артерии, клипирование кровоточащих сосудов эндоскопически, эндоваскулярная эмболизация сосудов [63, 65].

Для прекращения НК из решетчатых артерий также используется этмоидтомия [64], которая может быть осуществлена наружным, внутренним и эндоназальным доступами [65].

Рекомендуется вскрытие и дренирование гематомы/абсцесса перегородки носа при их наличии всем пациентам с травмой носа с целью предотвращения осложнений [66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Хирургическое лечение гематомы и абсцесса ПН заключается во вскрытии и дренировании содержимого с последующей передней тампонадой носа. В дальнейшем выполняются ежедневные перевязки до прекращения поступления отделяемого.

Рекомендуется выполнение репозиции костей носа с фиксацией костных отломков в правильном положении всем пациентам с травмой носа, повлекшей деформацию наружного носа с целью восстановления формы наружного носа и восстановления функции носового дыхания [28, 50, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Целью хирургического вмешательства является восстановление анатомической архитектоники наружного носа и полости носа, а также восстановление функций носа.

Хирургическое лечение по срокам может быть ранним - в первые 7 суток с момента получения травмы, отложенным - на 8-е - 15-е сутки, и плановым - спустя 6 месяцев после травмы и позднее [21, 50].

Раннее хирургическое лечение выполняется больным с переломом костей носа с минимальными или умеренными проявлениями отечно-травматического синдрома, а также в случаях комбинированных травм наружного носа с повреждением внутриносовых структур, околоносовых пазух, при наличии гематомы перегородки носа. Раннее хирургическое лечение позволяет избежать септических осложнений и образования синехий в полости носа.

В случае тяжелого состояния больного с травмой носа, при наличии выраженного отечно-травматического синдрома, а также при комбинированных переломах костей носа, перегородки носа и ранений лица хирургическое лечение может быть отложено до 15 суток от момента травмы.

Плановое хирургическое лечение переломов костей носа (риносептопластика) проводится в случаях сочетанных травм с переломами основания черепа и назальной ликвореей, а также протекающих с тяжелыми функциональными нарушениями.

Для устранения деформации наружного носа используют наружный (пальцевой), эндоназальный (инструментальный) и экстраназальный (открытый) способы репозиции костей носа.

В детской практике эффективность применения наружного способа низкая (22 %) вследствие возрастных особенностей строения тканей. У детей целесообразно использовать эндоназальный способ репозиции костей носа с использованием элеваторов для ЛОР процедур для эндоназального вправления костей носа конструкции М.Ф. Манакова, Ю.Н. Волкова и последующей передней тампонадой носа для фиксации правильного положения отломков [21, 29, 50, 52]. Экстраназальный способ репозиции костей носа применяется в случае одномоментно проводимых хирургических вмешательств по поводу внутричерепной травмы или травмы лобных пазух и верхней челюсти.

При комбинированных назосептальных переломах показана одномоментная репозиция костей носа и септопластика в остром периоде травмы [67].

При сочетанных переломах костей носа с другими травматическими повреждениями репозицию целесообразно проводить одномоментно с бригадой хирургов, если они проводят какое-либо вмешательство под наркозом [50].

При подозрении на черепно-мозговую травму вправление отломков должно быть отложено до приема (осмотра, консультации) врача-невролога/нейрохирурга первичного и проведения необходимых дополнительных обследований.

3.3 Иное лечение

Для эффективного лечения травм носа пациенту рекомендовано ограничить физическую активность, избегать действий, способных привести к смещению отломков костей носа, а также во время сна, рекомендована полноценная витаминизированная легкоусвояемая пища, не принимать горячую ванну, душ, сауну, бассейн в течение всего периода лечения.

Рекомендуется анестезия наружного носа и полости носа при выполнении хирургического лечения у больных с травмой носа - открытыми и закрытыми переломами костей наружного носа, травмой и смещением внутриносовых структур с целью обезболивания [68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при выполнении хирургического пособия у взрослых с изолированными травмами носа применяется местная анестезия в виде аппликаций растворов местных анестетиков (С05АD) на слизистую оболочку полости носа в сочетании с введением анальгетиков N02) внутримышечно или при помощи проводниковой анестезии Амидами (N01BB) (Артикаин) [70]. В детском возрасте при необходимости выполнения хирургического вмешательства при ПКН рекомендуется применять сочетанную анестезию [68, 69].

Рекомендуется выполнение передней тампонады носа всем пациентам с переломами костей наружного носа и внутриносовых структур, для фиксации совмещенных отломков костей носа, а также в качестве меры остановки носового кровотечения при травме