Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б

Алгоритмы действий врача

Алгоритм обследования пациента с подозрением на БА

Примечание: Спирометрия - A12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков.

Пикфлоуметрия - A12.09.001.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра

Подтверждение вариабельности дыхательных объемов у детей в возрасте старше 6 лет и взрослых

Критерии	Интерпретация
1. Документально подтвержденная вариабельность функции легких (один и более из перечисленных)	Чем сильнее выражена вариабельность или чем чаще она выявляется, тем больше вероятность диагноза астмы При отрицательных первичных результатах исследование необходимо повторить в период ухудшения или ранним утром
Положительный тест на обратимость бронхиальной обструкции (исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов)	Взрослые: увеличение ОФВ1 более чем на 12 % и >200 мл (вероятность диагноза БА выше, если увеличение ОВФ1 составляет >15 % и >400 мл) Дети: увеличение ОФВ1 по сравнению с исходным уровнем на >12 % от прогнозируемого.
Значительная вариабельность PEF, измеряемого дважды в день (утром и вечером), в течение 2 недель	Взрослые: среднесуточная вариабельность PEF >10 % Дети: среднесуточная вариабельность PEF >13 %
Улучшение легочной функции через 4 недели лечения	Взрослые: увеличение ОФВ1 более чем на 12 % и >200 мл (или ПСВ более чем на 20 %) по сравнению с исходным уровнем спустя 4 недели лечения ИГКС. Измерение проводится при отсутствии признаков респираторной инфекции.
Положительный тест с физической нагрузкой (исследование дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой)	Взрослые: снижение ОФВ1 более чем на 10 % и >200 мл от исходного уровня [362]. Дети: снижение ОФВ1 более чем на 12 % от прогнозируемого или ПСВ более чем на 15 % от исходного уровня.
Положительный бронхопровокационный тест (исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) (проводится у взрослых)	Снижение ОФВ1 по сравнению с исходным уровнем на 15 % и более при стандартной гипервентиляции, использовании гипертонического солевого раствора или маннитола, или на 20 % и более при использовании стандартных доз метахолина (с доступным для пробы веществом).
Значительная вариабельность легочной функции между осмотрами (высокая специфичность, но низкая чувствительность)	Взрослые: изменение ОФВ1 более чем на 12 % и >200 мл между консультациями специалиста (вне признаков респираторной инфекции) Дети: изменение ОФВ1 более чем на 12 % или изменение ПСВ более чем на 15 % между консультациями специалистов (в том числе и в период респираторной инфекции).
И
2. Документально подтвержденное ограничение экспираторного воздушного потока	При снижении ОФВ1 подтверждено, что соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ также снижено по сравнению с нижней границей нормы (>0,75-0,80 у взрослых и >0,90 у детей [363].

Клинические признаки, повышающие вероятность БА у детей младше 5 лет

Вероятность БА	БА маловероятна	БА вероятна	Высокая степень вероятности БА
Показатель
Симптомы, возникающие во время ОРИ	Кашель, затруднение дыхания, свистящие хрипы, длящиеся менее 10 дней	Кашель, затруднение дыхания, свистящие хрипы, длящиеся более 10 дней	Кашель, затруднение дыхания, свистящие хрипы, длящиеся менее 10 дней
Частота возникновения симптомов	2-3 в год	>3 эпизодов в год, либо тяжелое течение и/или ухудшение симптоматики в ночное время	>3 эпизодов в год, либо тяжелое течение и/или ухудшение симптоматики в ночное время
Наличие симптомов вне эпизодов ОРИ	нет	Может появляться периодический кашель, свистящее или затрудненное дыхание	Может появляться периодический кашель, свистящее или затрудненное дыхание во время игр или смеха
Аллергоанамнез			Аллергическая сенсибилизация, атопический дерматит, пищевая аллергия, наличие БА у членов семьи

Таким образом, для ребенка до 5 лет с эпизодами рецидивирующего свистящего дыхания в анамнезе диагноз бронхиальной астмы становится более вероятным, если:

- свистящее дыхание или кашель появляются на фоне физической нагрузки, смехе, плаче или в отсутствие явных признаков респираторной инфекции;

- наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит) у самого ребенка или наличие сенсибилизации к аллергенам или астмы у родственников первой линии;

- клиническое улучшение в течение 2-3-месячного курса низкодозной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (группа АТХ R03BA: Кортикостероиды) в сочетании с короткодействующими бета2-агонистами (некоторые препараты из группы АТХ R03AC: Селективные бета2-адреномиметики, характеризующиеся продолжительностью действия менее 6 часов) по требованию. При отмене терапии наступает ухудшение.

- исключены альтернативные заболевания [21].

Клинические признаки, свидетельствующие о высокой вероятности БА у взрослых

Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА

Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия БА

Наличие более одного из следующих симптомов - хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях: ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновения симптомов после приема ацетилсалициловой кислоты** или бета-адреноблокаторов; Наличие атопических заболеваний в анамнезе; Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников; Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки; Низкие показатели ПСВ или ОФВ 1 (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами; Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.

Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии; Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья; Постоянно нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики; Изменение голоса; Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний; Наличие большого стажа курения (более 20 пачек/лет); Заболевания сердца; Нормальные показатели ПСВ или спирометрии (Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) при наличии клинических проявлений.

Примечание. ПСВ - пиковая скорость выдоха; ОФВ ₁ - объем форсированного выдоха за 1 сек

Алгоритм подтверждения БА у пациентов, получающих пробную терапию ИГКС (дети старше 6 лет и взрослые)

Статус пациента на момент осмотра	Интерпретация результатов и алгоритм подтверждения БА
Вариабельность респираторных симптомов и вариабельность функции легких (ограничение воздушного потока)	Диагноз астмы подтвержден Оценить уровень контроля над БА и схему лечения ИГКС-содержащими препаратами.
Вариабельность респираторных симптомов есть, но вариабельность ограничения воздушного потока отсутствует	Рассмотрите возможность проведения повторной спирометрии (Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) после отмены препарата, обладающего бронхолитическим действием (4 часа - КДБА, 24 часа ИГКС + ДДБА (двухкратное использование в сутки), 36 часов ИГКС + ДДБА однократного применения или при наличии симптомов. Проверьте между визитами вариабельность ОФВ1 и реакцию на препарат, обладающий бронхолитическим действием (бронходилатационный тест (Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов)). Если показатели остаются нормальными - проведение дифференциального диагноза (см. раздел Дифференциальный диагноз). Если ОФВ1 составляет >70 % от прогнозируемого: рассмотреть вопрос о снижении дозы ИГКС. Повторное обследование провести через 2-4 недели, затем рассмотреть возможность проведения бронхопровокационного теста (исследования дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) или повторно провести бронходилатационный тест (исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов). Если ОФВ1 составляет <70 % от прогнозируемого: следует увеличить дозу ИГКС на 3 месяца в соответствии со ступенчатой терапией. Далее повторно оценить симптомы и функцию легких. При отсутствии ответа - возврат к прежней терапии и проведение дифференциальной диагностики.
Редкие респираторные симптомы, нормальная функция легких и отсутствие вариабельности ограничения воздушного потока	Проведите повторно бронходилатационный тест (Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) после отмены препарата, обладающего бронхолитическим действием, либо при наличии респираторных симптомов. В случае отрицательного результата теста - проведение дифференциальной диагностики (см. раздел Дифференциальный диагноз) Рассмотрите возможность отмены/снижения объема терапии ИГКС (см. таблицу Приложение Б4): При появлении симптомов и снижении функции легких БА считается подтвержденной. Необходимо повысить дозу ИГКС до предыдущей минимальной эффективной дозы. Если симптомы или показатели функции легких не изменились при минимальной дозе ИГКС - рассмотреть возможность прекращения терапии и дальнейшего наблюдения за пациентом в течение не менее 12 месяцев
Стойкая одышка и стойкое ограничение воздушного потока	Рассмотрите возможность увеличения дозы ИГКС в течение 3 месяцев с дальнейшей повторной оценкой симптомов и легочной функции. При отсутствии ответа - возврат к прежней терапии и проведение дифференциальной диагностики Рассмотреть возможность наличия у пациента как БА, так и ХОБЛ.

Алгоритм снижения дозы ИГКС / отмены терапии при подтверждении диагноза БА

ОЦЕНКА СТАТУСА ПАЦИЕНТА

- Оцените текущее состояние пациента, включая уровень контроля над БА, функцию легких, факторы риска обострений. - Если у пациента имеются факторы риска обострений астмы, дозу ИГКС необходимо снижать только под наблюдением врача. - Снижать дозу необходимо в благоприятный период: отсутствие ОРИ, отсутствие беременности, доступность лечащего врача. - Необходимо предоставить пациенту подробные рекомендации на случай ухудшения симптомов. - Убедиться, что у пациента имеется запас лекарственных средств для возобновления прежней терапии в случае обострения БА.

КОРРЕКЦИЯ ОБЪЕМА ТЕРАПИИ

Проинструктировать пациента о снижении и дозы ИГКС на 25-50 % или прекращении приема других лекарственных препаратов, которые пациент получает (например, ДДБА, блокатор лейкотриеновых рецепторов) Контрольный осмотр пациента необходимо провести через 2 - 4 недели

ОЦЕНКА ОТВЕТА НА СНИЖЕНИЕ ОЪЕМА ТЕРАПИИ

- Повторная оценка контроля симптомов БА и легочной функции через 2-4 недели. - Подтверждение диагноза БА в случае усиления симптомов или подтверждения вариабельности ограничения воздушного потока после отмены лечения. Минимальная эффективная доза ИГКС должна быть возобновлена. - Если нет ухудшения симптомов и признаков вариабельности ограничения воздушного потока на фоне низких доз ИГКС, следует прекратить лечение ИГКС и повторить оценку симптомов и функции легких спустя 2-3 недели. Наблюдать за пациентом не менее 12 месяцев [364].

Алгоритм диагностики профессиональной астмы

Примеры формулировки клинического диагноза БА

В диагнозе должны быть указаны:

этиология (если установлена);

степень тяжести;

уровень контроля;

степень дыхательной недостаточности;

сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;

при наличии - обострение с указанием его степени тяжести.

Примеры формулировок диагноза:

Бронхиальная астма, аллергическая, среднетяжелого течения, контролируемая. ДН 0 ст. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

Бронхиальная астма, неаллергическая, эозинофильная, средней тяжести, частично контролируемая. ДН 0 ст. Хронический полипозный риносинусит. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов и противоревматических препаратов (НПВП).

Бронхиальная астма, аллергическая, средней тяжести, обострение средней тяжести. ДН I ст. Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).

Бронхиальная астма, смешанная (аспириновая, аллергическая), эозинофильная, средней тяжести, частично контролируемая. ДH 0 ст. Аллергический ринит, персистирующее течение. Хронический рецидивирующий полипозный риносинусит. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

Бронхиальная астма, неаллергическая (аспириновая), гормонозависимая, тяжелого течения, с поздним началом, неконтролируемая. ДН 0 ст. Хронический полипозный риносинусит. Ожирение III ст. Распространенный остеопороз, компрессионный перелом поясничного отдела позвоночника.

Профессиональная бронхиальная астма, вызванная контактом со смешанной растительной пылью, аллергическая, персистирующая, средней тяжести, частично контролируемая. ДН I ст. Профессиональный аллергический ринит. Гиперчувствительность к зерновой и мучной пыли (альфа-амилаза).

Профессиональная бронхиальная астма, вызванная контактом с токсическими веществами, неаллергическая ирритативная, легкая персистирующая, частично контролируемая, ДН 0 ст.

Дифференциальный диагноз астмы у взрослых, подростков и детей 6-11 лет

Возраст	Симптомы	Вероятная патология
6-11 лет	Чихание зуд, заложенность носа, першение в горле	Хронический кашель, связанный с верхними дыхательными путями
	Внезапное появление симптомов, односторонние хрипы	Аспирация инородного тела
	Рецидивирующие инфекции, продуктивный кашель	Бронхоэктазы
	Рецидивирующие инфекции, продуктивный кашель, синусит	Первичная цилиарная дискинезия
	Сердечные шумы	Врожденные пороки сердца
	Преждевременные роды, симптомы с рождения	Бронхолегочная дисплазия
	Сильный кашель с продукцией слизи, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта	Кистозный фиброз
12-39 лет	Чихание зуд, заложенность носа, першение в горле	Хронический кашель, связанный с верхними дыхательными путями
	Одышка, инспираторные хрипы (стридор)	Индуцированная ларингеальная обструкция
	Головокружение, парестезии, вздохи	Гипервентиляция, дисфункциональное дыхание
	Продуктивный кашель, рецидивирующие инфекции	Бронхоэктазы
	Сильный кашель с продукцией слизи	Кистозный фиброз
	Сердечные шумы	Врожденные пороки сердца
	Одышка, семейный анамнез ранней эмфиземы	Дефицит альфа1-антитрипсина
	Внезапное появление симптомов	Аспирация инородного тела
40+ лет	Одышка, инспираторные хрипы (стридор)	Индуцированная ларингеальная обструкция
	Головокружение, парестезии, вздохи	Гипервентиляция, дисфункциональное дыхание
	Кашель, мокрота, одышка при нагрузке, курение или вредное воздействие	ХОБЛ*
	Продуктивный кашель, рецидивирующие инфекции	Бронхоэктазы
	Одышка при физнагрузке, ночные симптомы, отеки лодыжек	Сердечная недостаточность
	Лечение ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)	Кашель, связанный с приемом лекарств
	Одышка при нагрузке, непродуктивный кашель, деформация пальцев ("барабанные палочки")	Паренхиматозное заболевание легких
	Внезапное появление одышки, боли в груди	Тромбоэмболия легочной артерии
	Одышка, не реагирующая на бронхолитики	Центральная обструкция дыхательных путей
Все возраста	Хронический кашель, кровохарканье, одышка; и/или утомляемость, лихорадка, (ночная) потливость, анорексия, потеря веса	Туберкулез
	Длительные пароксизмы кашля, иногда стридор	Коклюш

Дифференциальный диагноз астмы у детей 5 лет и младше

Диагноз	Клинические проявления
Рецидивирующие респираторные инфекции	Кашель, насморк, заложенность носа в течение <10 дней; между инфекциями симптомы отсутствуют
Гастроэзофагеальный рефлюкс	Кашель при кормлении; рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей; легкая рвота, особенно после больших порций кормления; отсутствие эффекта на терапию БА
Аспирация инородного тела	Эпизод резкого, сильного кашля и/или стридора во время еды или игры; рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей и кашель; очаговые изменения в легких
Коклюш	Затяжные пароксизмы кашля, часто со стридором и рвотой
Персистирующий бактериальный бронхит	Постоянный влажный кашель; нет эффекта на терапию БА
Врожденные структурные аномалии, например: Трахеомаляция, Врожденная бронхогенная киста	Шумное дыхание при плаче, приеме пищи или при инфекциях верхних дыхательных путей (шумный вдох (при экстраторакальной локализации) или выдох (при интраторакальной локализации)); резкий кашель; втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе или выдохе; симптомы часто присутствуют с рождения; отсутствие эффекта от лечения БА.
Туберкулез	Постоянное шумное дыхание и кашель; лихорадка, не снижающаяся от рутинной антибиотикотерапии; увеличенные лимфатические узлы; нет эффекта от КДБА (некоторые препараты из группы АТХ R03AC: Селективные бета2-адреномиметики, характеризующиеся продолжительностью действия менее 6 часов) и ИГКС (группа АТХ R03BA: Кортикостероиды); контакт с больным туберкулезом
Врожденные пороки сердца	сердечный шум; цианоз при приеме пищи; неспособность к процветанию; тахикардия; тахипноэ или гепатомегалия; нет эффекта от лечения БА.
Кистозный фиброз	Кашель вскоре после рождения; рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей; мальабсорбция; рыхлый жирный объемный стул
Первичная цилиарная дискинезия	кашель и рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей; респираторный дистресс новорожденных, хронические ушные инфекции и постоянные выделения из носа с рождения; отсутствие эффекта от лечения БА; citus inversus встречается примерно у 50 % детей.
Сосудистое кольцо	Постоянное шумное дыхание; нет ответа на терапию БА.
Бронхолегочная дисплазия	Недоношенность с очень низкой массой тела, потребность в длительной ИВЛ или дополнительной дотации кислорода; проблемы с дыханием присутствуют с рождения
Первичный иммунодефицит	Рецидивирующая лихорадка и инфекции (в том числе нереспираторные); отставание в развитии
Ларингеальная дисфункция	Стридор; аномальный крик

Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе у взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет

Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на госпитальном этапе

План
действий при обострении БА для взрослых и подростков

Исходная терапия	Изменение терапии (в течение 1-2 недель) при обострении БА
Повышение дозы препаратов для облегчения симптомов БА
Низкие дозы ИГКС + формотерол	Увеличить частоту приема низких доз ИГКС + формотерол по потребности (для пациентов, получающих ИГКС + формотерол по потребности или в качестве базисной терапии плюс ИГКС + формотерол по потребности (в режиме единого ингалятора) 1
КДБА	Увеличить частоту применения КДБА или комбинации КДБА + ипратропия бромид (фенотерол + ипратропия бромид**). Для ДАИ добавить спейсер. Возможно использование небулайзера.
ИГКС	Рекомендуется назначение повторных ингаляций ИГКС после каждой ингаляции КДБА. Возможно проведение небулайзерной терапии: будесонид** после ингаляции КДБА или после ингаляции комбинации фенотерол + ипратропия бромид**
Комбинация ИГКС + КДБА	Увеличение числа ингаляций по потребности ИГКС + КДБА 2
Увеличение объема базисной терапии
ИГКС + формотерол базисная терапия + по потребности (в режиме единого ингалятора)	Продолжение базисной терапии в прежнем объеме, увеличение дозы ИГКС + формотерол по потребности 1
Базисная терапия ИГКС + КДБА по потребности	Рассмотреть увеличение дозы ИГКС в 4 раза
Базисная терапия ИГКС + формотерол + КДБА по потребности	Рассмотреть увеличение дозы ИГКС + формотерола в 4 раза 1
ИГКС + ДДБА плюс КДБА по потребности	Переход на более высокую дозу ИГКС + ДДБА. У взрослых рассмотреть возможность добавления отдельного ингалятора ИГКС для увеличения дозы в четыре раза.
Добавить СГКС и связаться с врачом; пересмотр перед отменой
СГКС (преднизолон**)	Добавлять СГКС при тяжелых обострениях (например, при ПСВ или ОФВ1 <60 % от индивидуального наилучшего или прогнозируемого) или если пациент не отвечает на лечение в течение 48 часов. Предпочтителен утренний прием Взрослые: преднизолон** 1 40-50 мг/сут, обычно в течение 5-7 дней. Если СГКС назначаются менее чем на 2 недели, постепенной отмены не требуется.

------------------------------

¹ Максимальная суточная доза для взрослых и подростков составляет 12 ингаляций будесонида+формотерол** (по формотеролу** 54 мкг) или 8 ингаляций беклометазон+формотерол** (48 мкг формотерола**).

Для детей в возрасте от 6 до 11 лет, получающих терапию в режиме единого ингалятора, максимальная суточная доза #будесонид+формотерол** составляет 8 ингаляций.

В РФ режим единого ингалятора зарегистрирован для детей с 12 лет, таким образом, назначение в режиме по потребности для детей от 6 до 11 лет - off label

------------------------------

План
действий при обострении БА для детей младше 5 лет

1. При появлении признаков обострения начать с 200 мг сальбутамола** (2 ингаляции) через спейсер с лицевой маской.

2. Ингаляции можно повторить дважды с интервалом в 20 минут.

3. При обострении БА на фоне ОРИ - высокие дозы небулированного ИГКС.

4. Если ребенок получает базисную терапию ИГКС - удвоить дозу препарата.

5. Если ребенок получает базисную терапию блокаторами лейкотриеновых рецепторов - добавить ИГКС в низких дозах.

Выбор средства доставки лекарственного препарата

При назначении ингаляционной терапии пациенту с БА подбор средства доставки лекарственного препарата осуществляют персонализированно с целью повышения эффективности назначенного лечения [21, 365].

Основные типы для ингаляционной доставки ЛС на сегодняшний день это:

Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), использующиеся преимущественно со спейсером;

ДАИ, активируемые вдохом (ДАИ-АВ);

Дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ);

"мягкие" аэрозоли (soft-mist) Респимат

небулайзеры [365].

Выбор ингаляционного устройства зависит от способности пациента правильно использовать; предпочтений пациента; объемной скорости вдоха (скорость воздушного потока на вдохе, л/мин); внутреннего сопротивления (респираторного сопротивления) устройства; возможности обучить пациента технике ингаляции и контролировать ее в дальнейшем.

Для пациентов от 6 лет и старше предпочтительными ингаляционными устройствами являются ДПИ или ДАИ, активируемый вдохом, или ДАИ с соответствующим спейсером с мундштуком [21, 365].

Для пациентов младше 5 лет оптимальным устройством доставки лекарственного препарата может быть дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером с лицевой маской или без нее в зависимости от возраста; для самых маленьких пациентов, в случае инициации терапии, а также при обострении может быть выбран небулайзер (для ингаляций с лицевой маской или с мундштуком).

Алгоритм выбора средств доставки у взрослых и детей различных возрастных - Приложение Б9.2.

При назначении терапии проводят обучение пациента с БА (а также его родителей, опекунов) технике ингаляции, в дальнейшем - контролируют ее соблюдение с целью оптимизации лечения [21, 365].

Неправильная техника ингаляции является основной причиной недостаточного контроля над БА. Прежде чем приступить к пересмотру объема терапии [21, 366].

Алгоритм выбора устройства доставки для ингаляционной терапии у детей

Алгоритм перехода на нижнюю ступень лечения у взрослых и подростков с хорошо контролируемой астмой

Основные принципы снижения объема терапии (переход на ступень вниз) БА - рассмотреть возможность снижения дозы у пациента с хорошо контролируемой БА и стабильной функцией легких в течение 3 мес и более - при наличии обострений в течение последнего года и стойком ограничении воздушного потока снижение дозы проводится под строгим наблюдением врача - выбирать подходящее время (вне ОРВИ, пациент не путешествует, отсутствие беременности) - контроль и фиксация симптомов, оценка факторов риска, четкий план действий - снижение дозы ИГКС на 25-50 % с интервалом в 3 месяца возможно и безопасно для большинства пациентов [361]
Текущая ступень	Текущая терапия и дозы	Опции для снижения дозы
5 ступень	Высокая доза ИГКС + ДДБА плюс СГКС	- Оптимизировать ингаляционную терапию и снизить дозу СГКС: - Снизить дозу СГКС под контролем эозинофилов мокроты - Альтернирующее лечение СГКС - Заменить СГКС на высокодозные ИГКС - При тяжелой астме Т2 добавить биологическую терапию и снизить дозу СГКС
	Высокая доза ИГКС + ДДБА плюс другой вид терапии	- Обратиться за консультацией к специалисту
4 ступень	Средние или высокие дозы ИГКС + ДДБА (поддерживающая терапия)	- Продолжить комбинацию ИГКС + ДДБА с 50 % снижением ИГКС, - Отмена ДДБА может привести к ухудшению состояния - Переход на терапию с использованием ИГКС + формотерол в режиме единого ингалятора с более низкой поддерживающей дозой
	Средняя доза ИГКС + формотерол поддерживающая терапия и по потребности 1	- Снизить поддерживающую дозу ИГКС + формотерола 1 до низкой и продолжать прием в режиме по потребности
	Высокая доза ИГКС + второй препарат базисной терапии	- Снизить дозу ИГКС на 50 % и продолжить прием второго препарата.
3 ступень	Низкие дозы ИГКС + ДДБА (поддерживающая терапия)	- Снизить дозу ИГКС + ДДБА до одного раза в день - Отмена ДДБА может привести к ухудшению состояния
	Низкая доза ИГКС + формотерол поддерживающая терапия + по потребности 1	- Снизить поддерживающую дозу ИГКС + формотерола 1 до одного раза в день + низкие дозы ИГКС + формотерола 1 по потребности. - Рассмотреть возможность перехода на низкие дозы ИГКС + формотерола 1 только по потребности.
	Средние или высокие дозы ИГКС	- Снизить дозу ИГКС на 50 % - Добавление антилейкотриеновых препаратов или ДДБА может позволить снизить дозу ИГКС
2 ступень	Низкие дозы ИГКС (поддерживающая терапия)	- Однократная ежедневная ингаляция (будесонид**, циклесонид). - Переход на низкодозовый ИГКС + формотерол по потребности. - Переход на ингаляции ИГКС при использовании КДБА по потребности
	Низкие дозы ИГКС (поддерживающая терапия) или блокаторы лейкотриеновых рецепторов	- Переход на низкодозовый ИГКС + формотерол по потребности. - Полный отказ от применения ИГКС у взрослых и подростков не рекомендуется, так как повышается риск обострений при использовании только КДБА

------------------------------

¹режим единого ингалятора - низкие дозы будесонида+формотерол** или беклометазона+формотерол**

------------------------------

Вторичная профилактика БА (взрослые, подростки, дети)

Меры профилактики	Рекомендации
Прекращение курения, пассивного курения и использования вэйпов	Настоятельно рекомендовать пациентам с БА отказаться от курения Рекомендовать родителям детей с БА не курить и не разрешать другим курить в присутствии ребенка (в помещении, автомобиле и проч.) Настоятельно рекомендовать пациентам с БА избегать воздействия окружающего дыма. Обследовать курильщиков/бывших курильщиков на предмет наличия ХОБЛ или сочетания БА и ХОБЛ, поскольку может возникнуть необходимость дополнительной стратегии лечения.
Физическая активность	Поощрять пациентов с БА к регулярным занятиям физической культурой, так как это полезно для здоровья в целом. Предоставить пациенту рекомендации по профилактике бронхоконстрикции, вызванной физической нагрузкой, с помощью разминки перед физической нагрузкой применения КДБА (или ИГКС + КДБА) перед физической нагрузкой применения низкодозового ИГКС + формотерол перед физической нагрузкой; Регулярная физическая активность улучшает сердечно-легочную функцию и положительно сказывается на контроле БА, в т.ч. при занятиях плаванием у молодых людей с астмой. Внедрение физической активности в повседневную жизнь взрослых пациентов со среднетяжелой/тяжелой БА приводит к улучшению состояния. Отсутствуют доказательства о предпочтительном типе физической активности при БА
Минимизация экспозиции аллергенов и раздражителей на рабочем месте и дома (ПБА)	Рекомендовано у пациентов с поздним дебютом БА уточнить информацию о возможном воздействии раздражающих газов или частиц как на рабочем месте, так и дома. При установлении диагноза ПБА как можно скорее выявить и устранить воздействие на пациента сенсибилизирующих агентов, вызывавших заболевание. Пациентов с подозрением на ПБА или подтвержденным диагнозом следует незамедлительно направить в специализированное медицинское учреждение.
Отказ от лекарственных средств, которые могут ухудшить течение БА	Рекомендовано перед назначением НПВП уточнить у пациента наличие диагноза БА. Советуйте пациентам прекратить их применение, если БА обостряется. Рекомендовано уточнять у пациентов с БА о сопутствующей терапии. Ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты обычно не противопоказаны при БА за исключением случаев, когда в анамнезе у пациента имеется неблагоприятная реакция на эти препараты. Решение о назначении бета-адреноблокаторов (пероральных из группы АТХ C07: Бета-адреноблокаторы или применяемых в офтальмологии из группы АТХ S01E: Противоглаукомные препараты и миотические средства) принимается в каждом конкретном случае. Начинать лечение нужно под наблюдением врача. БА не является абсолютным противопоказанием в случае необходимости назначения селективных бета-блокаторов (C07AB: Селективные бета-адреноблокаторы). Однако следует учитывать относительные риски/пользы.
Здоровое питание	Следует рекомендовать пациентам с БА придерживаться диеты с высоким содержанием овощей и фруктов с учетом общей пользы для здоровья.
Избегать контакта с аллергенами в помещении	Избегание аллергенов не рекомендуется в качестве основной стратегии при лечении БА. Устранение сырости или плесени в доме уменьшает симптомы астмы и использование лекарственных препаратов у взрослых. Для пациентов, сенсибилизированных к клещам домашней пыли и/или домашним животным, имеются ограниченные данные о клинической пользе данной стратегии при БА (только у детей) Стратегии по снижению экспозиции аллергенов часто сложны и дорогостоящи. Отсутствуют валидированные методы идентификации пациентов, которым данная стратегия может принести реальную пользу.
Снижение веса	Рекомендовано включить программу снижения веса в план лечения пациентов с ожирением и БА. Для взрослых пациентов с ожирением и БА диета для снижения веса плюс аэробные и силовые упражнения два раза в неделю более эффективны для контроля симптомов, чем только диета.
Дыхательные упражнения	Дыхательные упражнения могут быть полезным дополнением к фармакотерапии БА относительно симптомов и качества жизни, однако не снижают риск обострений и не оказывают влияния на функцию легких
Избегать контакта с факторами загрязнения окружающей среды (поллютанты) в доме.	Рекомендовать пациентам с БА использовать экологичные источники тепла и оборудование для приготовления пищи. По возможности указанные приборы должны выводить вещества, загрязняющие воздух, на улицу.
Избегать контакта с аллергенами внешней среды	Для сенсибилизированных пациентов при повышенной концентрации пыльцы и плесени в окружающей среде рекомендовано держать окна закрытыми, меньше выходить на улицу, пользоваться кондиционером. Это помогает снизить воздействие аллергенов.
Работа со стрессовым фактором	Рекомендовано объяснить пациенту о необходимости работы с эмоциональным стрессом, если он ухудшает течение БА. Методы релаксации и дыхательные упражнения могут быть полезны. Рекомендовано направить пациента с симптомами тревоги и депрессии к специалисту для оценки психического здоровья.
Устранение социальных рисков	Исследованиями подтверждено, что комплексные меры по устранению социальных рисков могут помочь снизить у пациентов детского возраста потребность в обращениях за неотложной помощью и госпитализациях
Избегать контакта с факторами загрязнения окружающей среды (поллютанты) на улице/ или погодными факторами	При неблагоприятных условиях окружающей среды (очень холодная погода или высокая загрязненность воздуха) рекомендуется по возможности оставаться в помещении с контролируемым климатом и избегать повышенной физической активности на открытом воздухе. Избегать пребывания в загрязненной окружающей среде во время ОРВИ.
Избегать пищевых продуктов при пищевой сенсибилизации и аллергии	Отказ от пищи не рекомендуется, если только не доказана аллергия или сенсибилизация к пищевым химическим компонентам с помощью оральных провокационных проб. Для пациентов с подтвержденной пищевой аллергией отказ от пищевых аллергенов может уменьшить количество обострений БА. При подтвержденной сенсибилизации к пищевым химическим компонентам, полный отказ от них обычно не требуется, так как чувствительность часто снижается при улучшении контроля над БА.