Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

1. Схемы дозирования #гепарина натрия** в ходе процедуры гемодиализа [621-623]

Стандартная доза	Исходная: 50 МЕ/кг Поддерживающая: 800-1500 МЕ/час, остановить за 30-60 минут до окончания	Целевое активированное время свертываемости (АВС) - 180 % от исходного уровня. При повышенной кровоточивости или признаках тромбоза изменить дозу на 500 МЕ/час
Низкая доза	Исходная: 10-20 МЕ/кг Поддерживающая: 5-10 МЕ/кг/час, остановить за 30-60 минут до окончания	Целевое АВС - 140-150 % от исходного уровня. При повышенной кровоточивости исключить нагрузочную дозу. При персистирующей кровоточивости или тромбообразовании изменить дозу инфузии соответственно на 250 МЕ/час

2. Схемы применения других антикоагулянтов из "Группы гепарина" [624]

Далтепарин натрия	Низкий риск кровотечения	85 анти-Ха-МЕ/кг как болюс (ГД до 4 час) или исходный болюс 30-35 МЕ/кг, поддерживающая доза 10-15 МЕ/кг/час (целевой анти-Ха 0,5 МЕ/мл
	Высокий риск кровотечения	исходный болюс 5-10 МЕ/кг, поддерживающая доза 4-5 МЕ/кг/час (целевой анти-Ха 0.2-0.3; макс. - 0,4 МЕ/мл)
Эноксапарин натрия**	Низкий риск кровотечения	100 анти-Ха-МЕ/кг как болюс, при образовании сгустков повторить 50-100 анти-Ха-МЕ/кг
	Высокий риск кровотечения	50 анти-Ха-МЕ/кг при использовании двухпросветного катетера, 75 анти-Ха-МЕ/кг при использовании однопросветного катетера
Надропарин кальция	Обычный риск кровотечения	ГД до 4 час. Болюсно: при весе больного <50 кг 2850 анти-Ха-МЕ, 50-69 кг - 3800 анти-Ха-МЕ, >70 кг - 5700 анти-Ха-МЕ

3. ГОСТ Р 52556-2006. Государственный стандарт. Вода для гемодиализа. http://docs.cntd.ru/document/gost-r-52556-2006

4. Требования к бактериологической чистоте диализирующей жидкости и сверхчистой диализирующей жидкости

Параметр	Диализирующая жидкость *	Сверхчистая диализирующая жидкость **
Число колониеформирующих единиц/мл	менее 100	менее 0,1
Концентрация бактериального эндотоксина ЭЕ/мл	менее 0,25	менее 0,03

------------------------------

Примечание: ^* - Российский и международный стандарты; ^** - международный стандарт.

------------------------------

5. Показания и противопоказания для выбора перитонеального диализа у пациентов с ХБП С5

Показания для выбора метода ПД

Пациенты молодого возраста - кандидаты на трансплантацию почки

Осознанный выбор пациента и предпочтение проведения диализной терапии в домашних условиях

Стремление как можно дольше сохранить остаточную функцию почек

Заболевания и состояния, которые могут влиять на возможность перемещения пациентов и транспортировки их в диализный центр, или удаленность места жительства от диализного центра

Объективизированное отсутствие возможности создания безопасного сосудистого доступа для гемодиализа

Тяжелые, не корригируемые доступными методами, синдиализные (возникающие во время сеанса ГД/ГДФ) сердечно-сосудистые осложнения, которые могут повлиять на переносимость процедуры ГД/ГДФ (в частности, гемодинамически значимые нарушения ритма сердца, не обусловленные электролитным дисбалансом, тяжелая интрадиализная гипотензия)

Высокий риск декомпенсации хронической сердечной недостаточности после формирования АВФ

Абсолютные противопоказания

Информированный отказ пациента от лечения ПД

Активные воспалительные заболевания органов брюшной полости

Выраженная ишемическая болезнь кишечника

Распространенные злокачественные онкологические заболевания брюшной полости

Спаечная болезнь или выраженный спаечный процесс в брюшной полости (большой хирургический анамнез)

Врожденные (аномалии развития) или приобретенные анатомические дефекты передней брюшной стенки и/или брюшной полости и диафрагмы

Тяжелые хронические обструктивные легочные заболевания (III или IV стадия ХОБЛ по GOLD 2017)

Относительные противопоказания

Низкая ОФП (СКФ <2 мл/мин), особенно при наличии олигурии и/или выраженной уремической интоксикации

Большая поверхность тела (>2 м 2, особенно при низкой ОФП) или выраженное ожирение

Поликистоз почек (при чрезмерно больших размерах почек)

Наличие энтеростом и/или уростом

Выраженная белково-энергетическая недостаточность

Отсутствие достаточного интеллекта и мотивации

Алкоголизм, наркомания, тяжелые психические расстройства и деменция

Выраженное нарушение моторики ЖКТ при сахарном диабете

Выраженные нарушения двигательной активности рук (при отсутствии помощника)

Хронический панкреатит с частыми обострениями

Дивертикулит в анамнезе

Массивная цитостатическая и/или глюкокортикоидная терапия

Тяжелые социальные или санитарно-гигиенические условия жизни

Резкое снижение зрения (при отсутствии помощника)

Множественные повторные грыжи передней брюшной стенки

Примечание: ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.

6. Состав "стандартных" растворов для ПД

Компонент, единица измерения	Варианты растворов для ПД
	1	2	3
Натрий, ммоль/л	130-134	130-134	130-134
Калий, моль/л	0,0	0,0	0,0
Кальций, ммоль/л (мэкв/л)	1,25-1,75 (2,5-3,5)	1,25-1,75 (2,5-3,5)	1,25-1,75 (2,5-3,5)
Магний, ммоль/л	0,5-1,5	0,5-1,5	0,5-1,5
Хлор, ммоль/л	96-102	96-102	96-102
Лактат, ммоль/л	35-40	35-40	35-40
Глюкоза, г/дл	1,36	2,27	3,86
Осмолярность, мосм/л	344-358	395-401	483-511

7. Расчет СКФ по формуле CKD-Epidemiology Collaboration 2009 [105, 108]

Формулы расчета СКФ (мл/мин/1,73 м ²) для пациентов (европеоиды, креатинин крови в мкмоль/л):

Женщины (креатинин крови ниже или равен 62 мкмоль/л): рСКФ _CKD-EPI = 144 х (0,993^ЛЕТ) х ((креатинин крови/88,4)/0,7)^(-0,328));

Женщины (креатинин крови выше 62 мкмоль/л): рСКФ _CKD-EPI = 144 x (0,993^ЛЕТ) x ((креатинин крови/88,4)/0,7)^(-1,210));

Мужчины (креатинин крови ниже или равен 80 мкмоль/л): рСКФ _CKD-EPI = 141 x (0,993^ЛЕТ) x ((креатинин крови/88,4)/0,9)^(-0,412));

Мужчины (креатинин крови выше 80 мкмоль/л): рСКФ _CKD-EPI = 141 x (0,993^ЛЕТ) x ((креатинин крови/88,4)/0,9)^(-1,210)).

Референсные значения: >60 мл/мин/1,73 м ².

Калькулятор СКФ: https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator

8. Расчет СКФ по формуле CKD-EPI Cystatin C Equation 2012 [111, 113]

СКФ = 133*мин (Цистатин С в сыворотке крови/0.8, 1) ^-0.499*макс (Цистатин С в сыворотке крови/0.8, 1) ^-1.328*0.996 ^{Возраст}*Пол,

для женщин: пол = 0.932.

Калькулятор СКФ:

https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator

9. Формула для расчета эквилибрированного показателя eKt/V по величине spKt/V с учетом перераспределения мочевины [488]

eKt/V = spKt/V (0,6 x spKt/V/t) + 0,03 (для артерио-венозного доступа),

eKt/V = spKt/V (0,47 x spKt/V/t) + 0,02 (для вено-венозного доступа),

где spKt/V - показатель, рассчитываемый по однокамерной модели с изменяемым объемом.

Для определения spKt/V в клинической практике используется формула с натуральным логарифмом, основанная на однокамерной модели с изменяемым объемом распределения мочевины:

spKt/V = - ln(Ct/Co - 0,008 x t) + (4 - 3,5 x Ct/Co) x 0,55 dBW/V

или, принимая, что V = 0,55 BW:

spKt/V = - ln(Ct/Co - 0,008 x t) + (4 - 3,5 x Ct/Co) x dBW/BW

где K - клиренс диализатора в конкретных условиях;

t - продолжительность диализа в минутах;

V - объем распределения мочевины;

Co - исходная концентрация вещества (мочевины);

Ct - концентрация вещества в данный момент времени (при определении Kt/V за процедуру - концентрация мочевины по окончании сеанса лечения);

BW - вес пациента;

dBW - изменение веса пациента в ходе процедуры, что приблизительно равно объему ультрафильтрации.

10. Принципы корректировки дозы диализа по остаточной функции почек (ОФП)

Поскольку остаточный почечный клиренс (Kru) является непрерывным, а клиренс при диализе - прерывистым (где Kt/V относится к клиренсу во время одного сеанса диализа), количество обоих не может быть простой суммой. При ориентировочном расчете снижения дозы диализа с учетом ОФП может быть использовано три подхода.

Преобразование клиренса мочевины (Kru) в эквивалент eKt/V (комбинированный eKt/V)

ОФП, измеренная по клиренсу мочевины, преобразуется в эквивалент eKt/V за сеанс ГД/ГДФ путем умножения на коэффициент F (который эмпирически увеличивает время, в течение которого измеряется остаточный клиренс, чтобы учесть его более высокую эффективность по сравнению с кратковременной процедурой ГД/ГДФ). Значение F зависит от частоты диализа (F=5500 при частоте 3 раза/нед).

Комбинированный eKt/V = eKt/V (диализ) + eKt/V (ОФП);

eKt/V (ОФП) = Kru*F/Vu,

где: eKt/V (диализ) рассчитывается обычным способом (см. "Приложение Г", п. 3),

Vu - объем распределения мочевины (мл) (~580 * масса тела).

Преобразование Kt/V в эквивалентный почечный клиренс (EKRc)

Альтернативный метод - преобразовать Kt/V за сеанс в эквивалентный (непрерывный) почечный клиренс, а затем добавить его к Kru. Кинетические оценки комбинированного диализа и почечного клиренса мочевины (нормализованного к объему) назвали "эквивалентным почечным клиренсом мочевины" (EKRc). В отсутствие остаточной функции целевое значение eKt/V, равное 1,2, соответствует EKRc 13 мл/мин. Для трехкратного ГД/ГДФ EKRc рассчитывается по формуле:

EKRc (мл/мин) = 1 + (10*eKt/V).

С помощью этого метода eKt/V подбирается таким образом, чтобы сумма Kru и EKRc составляла 10-13 мл/мин.

Преобразование eKt/V и Kru в недельную диализную дозу (stdKt/V)

Частоту и дозу ГД/ГДФ можно преобразовать в эквивалентный недельный клиренс - "стандартный Kt/V" (stdKt/V), на основе кинетических моделей, которые связывают генерацию мочевины со средним недельным уровнем мочевины перед диализом. Это позволяет соотносить частые процедуры ГД со стандартным режимом (например, stdKt/V=2,1 эквивалентен (с точки зрения клиренса низкомолекулярных веществ) трехразовому ГД/ГДФ с eKt/V=1,2 за 1 процедуру). Остаточная функция может быть включена в stdKt/V (иногда называемую "Total Standard Kt/V") с помощью доступных формул [503, 504].

11. Оценка остаточной функции почек у пациентов, получающих ПД

Для учета остаточной функции почек у пациентов на ПД необходимо проводить ее лабораторное определение со сбором мочи за сутки и исследованием клиренсов мочевины и креатинина по формуле:

где Ur - мочевина, Cr - креатинин.

12. Оценка транспортных свойств брюшины

Для оценки транспортных характеристик брюшины используется изучение отношения концентрации вещества в диализате к концентрации его в плазме - теста перитонеального равновесия (ТПР). Определение в диализате содержания глюкозы, креатинина, мочевины, K и Na производят сразу же после введения диализирующего раствора с 2,27 % глюкозы (2,5 % декстрозы) в брюшную полость (проба 0), через 2 и 4 часа (проба 2 и 4). Плазму забирают через 2 часа от начала процедуры и определяют в ней концентрацию креатинина, мочевины, K, Na. Транспорт глюкозы рассчитывают как фракционное ее исчезновение (абсорбцию) из диализата (D4/D2; D4/D0), а креатинина, мочевины и электролитов по нарастанию соотношения между концентрацией каждого вещества в диализате и плазме (D0/Р; D2/Р; D4/Р).

По результатам ТПР выделяют 4 категории транспортеров:

А. По уровню D/P по креатинину:

низкие - 0,65-0,50;

очень низкие - 0,50-0,34;

высокие - 0,65-0,81;

очень высокие транспортеры - 0,81-1,03.

В. По уровню D/P по глюкозе:

низкие - 0,49-0,61;

очень низкие - 0,38-0,49;

высокие - 0,26-0,38;

очень высокие транспортеры - 0,26-0,12.

13. Основные требования к определению адекватности ПД:

1	Определение мочевины и креатинина следует проводить у пациентов, находящихся в клинически стабильном состоянии
2	Исследование диализата для определения креатинина и мочевины не должно производиться ранее, чем через 1 месяц после перенесенного перитонита
3	Забор образца сливаемого раствора для исследования креатинина и мочевины не производится при сбоях во время проведения процедуры АПД
4	Образец сливаемого раствора для исследования креатинина и мочевины берется из контейнера после тщательного перемешивания и взвешивания его содержимого
5	Мочу необходимо собирать за сутки, а при малом ее количестве время сбора должно быть увеличено до 48 часов