Приложение N 1
к Порядку принятия в Министерстве
обороны Российской Федерации
решения о назначении ежемесячной
денежной компенсации, установленной
частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального
закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ
"О денежном довольствии военнослужащих
и предоставлении им отдельных выплат"
Рекомендуемый образец
Военному комиссару
____________________________________
(наименование субъекта
____________________________________
Российской Федерации)
от _________________________________
(фамилия,
____________________________________
имя, отчество (при наличии)
заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9
и 10 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ
"О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении
им отдельных выплат"
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию, установленную
частью 9 (10) статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ
"О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных
выплат",_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи погибшего
(умершего),
_________________________________________________________________________
родственная связь с погибшим (умершим)
погибшего (умершего)_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
погибшего (умершего)
Категория погибшего (умершего) (проставить отметку в соответствующем
квадрате):
+-+
| | военнослужащий или гражданин, призванный на военные сборы,
+-+
погибший (умерший) при исполнении обязанностей военной службы, либо
умерший вследствие военной травмы (гражданин, пребывавший в
добровольческом формировании, погибший (умерший) при исполнении
обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании,
либо умерший вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей по контракту о
пребывании в добровольческом формировании); военнослужащий или гражданин,
призванный на военные сборы (гражданин, пребывавший в добровольческом
формировании), в установленном законом порядке признанный безвестно
отсутствующим или объявленный умершим;
+-+
| | умерший (погибший) инвалид вследствие военной травмы (инвалид
+-+
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных
в связи с исполнением обязанностей по контракту о пребывании в
добровольческом формировании).
1. О себе сообщаю следующие сведения (в случае подачи заявления
законным представителем (родителем, опекуном, попечителем), руководителем
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, или представителем заявителя сведения в разделе 1 настоящего
заявления указываются в отношении лица, которому будет назначена
ежемесячная денежная компенсация):
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
_________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту пребывания_______________________________
_________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства_______________________________
_________________________________________________________________________
адрес в пределах места нахождения организации_______________________
_________________________________________________________________________
контактный номер телефона___________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность:___________________
серия ____________номер _____________________дата выдачи ________________
кем выдан________________________________________________________________
1.1. Получателем пенсии в соответствии с законодательством
Российской Федерации (проставить отметку в соответствующем квадрате):
+-+
| | не являюсь
+-+
+-+
| | являюсь - ___________________ _________________________________
+-+ (вид пенсии) (орган, выплачивающий пенсию)
+-+
| | являюсь ___________________ _________________________________
+-+ (вид пенсии) (орган, выплачивавший пенсию)
1.2. Получателем ежемесячной денежной компенсации в соответствии с
Федеральным законом от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" или по другим
основаниям (проставить отметку в соответствующем квадрате):
+-+
| | не являюсь
+-+
+-+
| | являюсь - ______________________ _______________________________
+-+ (основание выплаты) (орган, производящий выплату)
+-+
| | являлся - ______________________ _______________________________
+-+ (основание выплаты) (орган, производивший выплату)
1.3. В новый брак (проставляется отметка в соответствующем квадрате
в случае обращения супруга (супруги) умершего (погибшего):
+-+
| | не вступал (не вступала)
+-+
+-+
| | вступал (вступала)
+-+
1.4. Выплату ежемесячной денежной компенсации прошу производить по
следующим реквизитам:
номер счета_________________________________________________________
наименование банка _________________________________________________
корреспондентский счет банка _______________________________________
БИК _______________ИНН__________________КПП ________________________
2. Данные законного представителя (родителя, опекуна, попечителя)
несовершеннолетнего ребенка или недееспособного лица, руководителя
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, представителя заявителя):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
_________________________________________________________________________
должность, наименование организации)
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
_________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту пребывания_______________________________
_________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства_______________________________
_________________________________________________________________________
адрес в пределах места нахождения организации_______________________
_________________________________________________________________________
контактный номер телефона___________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность:
серия, номер______________________дата выдачи____________________________
кем выдан________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
_________________________________________________________________________
серия, номер_____________________дата выдачи_____________________________
кем выдан________________________________________________________________
срок действия полномочий представителя______________________________
3. Сведения о других членах семьи погибшего (умершего), имеющих
право на ежемесячную денежную компенсацию установленную частью 9 (10)
статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном
довольствии военнослужащих и предоставления им отдельных выплат" (при
наличии):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Родственная связь с погибшим (умершим) |
Число, месяц, год рождения |
Место жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я обязуюсь своевременно информировать военный комиссариат об
изменении сведений, являющихся основанием для прекращения или пересмотра
выплачиваемой ежемесячной денежной компенсации.
_______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
"____"____________ 20____г. ________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Расписку-уведомление получил________________________________________
(дата, подпись, фамилия, инициалы)
Расписка-уведомление
о приеме заявления и документов для назначения
ежемесячной денежной компенсации
Заявление___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
и указанные в заявлении документы в количестве______________________ штук
на __________листах приняты "___"_________ 20____г.
Регистрационный номер заявления_____________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)
____________________
(телефон)
Заявителем представлен комплект документов для назначения
ежемесячной денежной компенсации (проставить отметку в соответствующем
квадрате):
+-+
| | полный
+-+
+-+
| | не полный
+-+
Перечень недостающих документов (заполняется при подаче заявителем
(представителем заявителя) неполного комплекта документов)(2):
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________