Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 25 ноября 2024 г. N 419

"Форма N 6
к Положению о дополнительных социальных
гарантиях студентам, ординаторам и
отдельным категориям медицинских
работников и порядке их предоставления,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 23 апреля 2014 г. N 183

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                         (наименование работодателя)

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             заявителя полностью)

                                   проживающего(-ей) по адресу: _________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт: серия ______ N ______________

                                   когда выдан ______ кем выдан _________

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон: __________________

                                   СНИЛС ________________________________

                               Заявление

               на предоставление компенсации расходов на

                оплату ежемесячного взноса по ипотечному

                жилищному кредиту (займу) медицинскому

                работнику государственного учреждения,

                    подведомственного министерству

                 здравоохранения Сахалинской области,

                   заключившему договор о кадровом

                   обеспечении средним медицинским

                персоналом государственных учреждений

                 здравоохранения Сахалинской области

                   с министерством здравоохранения

                         Сахалинской области

     Прошу  предоставить  компенсацию  расходов  на  оплату  ежемесячного

взноса  по ипотечному жилищному кредиту (займу), устанавливаемую среднему

медицинскому    персоналу    государственных  учреждений  здравоохранения

Сахалинской    области,   заключившему  с  министерством  здравоохранения

Сахалинской  области  договор  о кадровом обеспечении средним медицинским

персоналом    государственных    учреждений  здравоохранения  Сахалинской

области,    в  соответствии  с  Положением  о  дополнительных  социальных

гарантиях  студентам,  ординаторам  и  отдельным  категориям  медицинских

работников  и  порядке  их  предоставления,  утвержденным  постановлением

Правительства    Сахалинской    области    от   23.04.2014  N 183  (далее

соответственно - КРИСМП, Положение).

     С Положением ознакомлен(а).

     Подтверждаю, что на день подачи настоящего заявления:

     1)  моим  основным  местом  работы  является  ______________________

___________________________   (наименование  государственного  учреждения

здравоохранения Сахалинской области);

     2)  рабочее  место  по основному месту работы расположено __________

________________________________________________ (населенный пункт);

     3)  по  основному  месту  работы занимаю должность _________________

________________________________________________________________________;

     4)   трудоустроен(а)  в  учреждение,  подведомственное  министерству

здравоохранения   Сахалинской   области,   по   трудовому   договору   от

"___"___________ 20___ года N ______;

     5)    договор   ипотечного  жилищного  кредита  (займа)  от  "_____"

__________  20___  г.  N  ___________ заключен (заявителем / членом семьи

заявителя) (нужное подчеркнуть) _________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя / члена

                      семьи заявителя, заключившего договор)

с российской кредитной организацией _____________________________________

на приобретение жилья в Сахалинской области по адресу: __________________

_________________________________________________________________________

           (полное наименование адреса жилого помещения)

     Реквизиты    документа  о  регистрации  жилого  помещения  в  Едином

государственном реестре недвижимости: __________________________________;

     6)  не  являюсь  получателем или членом семьи получателя компенсации

расходов  на  оплату  стоимости  найма  (поднайма)  жилого помещения либо

компенсации    расходов  на  оплату  ежемесячного  взноса  по  ипотечному

жилищному  кредиту  (займу) в соответствии с законодательством Российской

Федерации,  законодательством  Сахалинской области и (или) актами органов

местного самоуправления Сахалинской области (1);

     7)    не    являюсь    нанимателем    или  членом  семьи  нанимателя

специализированного   жилого  помещения,  жилого  помещения  по  договору

социального    найма,    расположенного    на  территории  муниципального

образования  ____________________________ по основному месту работы или в

пределах  транспортной  доступности,  позволяющей  ежедневно  прибывать к

месту работы и выполнять трудовую функцию;

     8)  не  имею в собственности и не являюсь членом семьи собственников

расположенного  на  территории  муниципального  образования  по основному

месту   работы  или  в  пределах  транспортной  доступности,  позволяющей

ежедневно  прибывать  к  месту работы и выполнять трудовую функцию, иного

жилого    помещения,   помимо  приобретенного  с  использованием  средств

ипотечного жилищного кредита (займа).

     Выплату  прошу производить на банковский счет, открытый в российской

кредитной организации:

_________________________________________________________________________

           (реквизиты кредитной организации и банковского счета,

             открытого в российской кредитной организации, для

         безналичного перечисления денежных средств (наименование

             российской кредитной организации, в которую должны

               быть перечислены денежные средства, банковский

               идентификационный код (БИК), идентификационный

        номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки

      на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом

         органе по месту нахождения кредитной организации, номер

             банковского счета. В случае если банковский счет

         предусматривает осуществление операций с использованием

          платежной карты МИР, указываются сведения о реквизитах

         банковского счета национальной платежной системы "МИР")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь:

     -    в   срок  до  15  числа  ежемесячно  представлять  работодателю

документы,  подтверждающие  фактическую  оплату  ежемесячного  взноса  по

ипотечному жилищному кредиту (займу);

     -    в    10-дневный    срок  сообщать  работодателю  о  наступлении

обстоятельств,   влияющих  на  предоставление  дополнительных  социальных

гарантий.

     В целях получения дополнительных социальных гарантий в виде КРИСМП:

     Даю согласие ______________________________________________________

                        (наименование и адрес работодателя)

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     своей  волей  и  в  своем  интересе,  в  соответствии  со  статьей 9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных  (совершение  действий (операций) с

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных данных), необходимых для предоставления КРИСМП.

Настоящее   согласие  действует  со  дня  его  подписания  на  период  до

истечения  сроков  хранения  соответствующей  информации  или документов,

содержащих    указанную    информацию,   определяемых  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации, либо до дня отзыва в письменной

форме.

     О  принятых  в  отношении меня работодателем решениях о назначении и

предоставлении   КРИСМП,  об  отказе  в  назначения  КРИСМП,  прекращении

предоставления КРИСМП прошу уведомлять посредством (2):

+-+

| | на адрес электронной почты _________________________________;

+-+

+-+

| | почтовым отправлением на адрес _____________________________;

+-+

+-+ вручения в государственном учреждении, подведомственном  министерству

| | здравоохранения Сахалинской области, по  моему основному месту работы

+-+ мне лично.

     Достоверность       представленной      информации      подтверждаю.

     Заявитель    (подпись,    фамилия,    имя,  отчество  (при  наличии)

(полностью) и дата подачи заявления):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

------------------------------

⁽¹⁾ К членам семьи заявителя относятся постоянно проживающие совместно с ним его супруга (супруг), а также несовершеннолетние дети.

⁽²⁾ Нужное отметить любым знаком.