Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 25 ноября 2024 г. N 754

"Приложение N 1
к Условиям и порядку
предоставления денежной
выплаты совершеннолетним
гражданам Российской Федерации,
оказавшим содействие в привлечении
граждан Российской Федерации и граждан,
имеющих гражданство (подданство)
иностранного государства либо вид
на жительство или иной документ,
подтверждающий право на постоянное
проживание гражданина на территории
иностранного государства, к прохождению
военной службы в Вооруженных
Силах Российской Федерации
на основании заключенного контракта
в пунктах отбора на военную службу
по контракту, военных комиссариатах,
расположенных на территории
Кемеровской области - Кузбасса

В Администрацию Правительства Кузбасса

Заявление
о предоставлении денежной выплаты

1. Фамилия ________________________________________________

2. Имя ___________________________________________________

3. Отчество (при наличии) ____________________________________

4. Дата рождения ___________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства ______________________

(почтовый индекс, наименование

_________________________________________________________

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)

6. Номер телефона _________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя

Наименование		Серия и номер
Кем выдан		Когда выдан

9. ИНН заявителя ___________________________________________

10. СНИЛС заявителя _______________________________________

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения лица, привлеченного мной к заключению контракта о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации, _________________

__________________________________________________________

_______________________________________________________г.р.

12. Прошу назначить мне денежную выплату в размере двадцати тысяч рублей в соответствии с постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 14.10.2024 N 671 "О денежной выплате гражданам Российской Федерации, оказавшим содействие в привлечении граждан к заключению контрактов о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации".

13. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной.

14. Настоящим заявлением выражаю согласие Администрации Правительства Кузбасса, расположенной по адресу: г. Кемерово, проспект Советский, д. 62, на обработку содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях предоставления денежной выплаты.

(Оборотная сторона заявления)

15. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

16. Реквизиты счета для перечисления:

получатель (Ф.И.О.): _________________________________________

счет получателя: ___________________________________________

банк получателя: ___________________________________________

ИНН банка получателя: ______________________________________

БИК банка получателя: _______________________________________

корреспондентский счет: _____________________________________

17. К заявлению прилагаю копии документов:

удостоверяющего личность заявителя;

подтверждающего присвоение идентификационного номера налогоплательщика (ИНН);

подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа, или страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС).

"__" ________ 20__ г.	______________	_________________________
	(подпись заявителя)	(инициалы, фамилия заявителя)

Я, ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) привлеченного лица)

______ года рождения, подтверждаю, что содействие в привлечении меня к заключению контракта о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации оказал

_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, оказавшего содействие в привлечении)

"__" ________ 20__ г.	______________	_________________________
	(подпись привлеченного лица)	(инициалы, фамилия привлеченного лица)

_________________________	____________________	___________
(должность лица, принявшего заявление)	(ФИО.)	(подпись)

Регистрационный номер заявления: _____________

Дата регистрации заявления: "__" ________ 20__ г.

_______________________	_____________________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)

Приложение N 2
к Условиям и порядку
предоставления денежной
выплаты совершеннолетним
гражданам Российской Федерации,
оказавшим содействие в привлечении
граждан Российской Федерации и граждан,
имеющих гражданство (подданство)
иностранного государства либо вид
на жительство или иной документ,
подтверждающий право на постоянное
проживание гражданина на территории
иностранного государства, к прохождению
военной службы в Вооруженных
Силах Российской Федерации
на основании заключенного контракта
в пунктах отбора на военную службу
по контракту, военных комиссариатах,
расположенных на территории
Кемеровской области - Кузбасса

Реестр
граждан Российской Федерации, оказавших содействие в привлечении граждан к заключению контрактов о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации, для предоставления денежной выплаты

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	ИНН	СНИЛС	Счет получателя	БИК банка получателя	Наименование банка получателя	Дата заключения контракта о прохождении военной службы привлеченным лицом	Фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения привлеченного лица
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Подтверждаю:

достоверность сведений, содержащихся в настоящем реестре;

зачисление привлеченного лица в списки личного состава отряда (войсковой части)

Военный комиссар Кемеровской области - Кузбасса (или иное уполномоченное лицо)	________________	__________	_______________
	(Ф.И.О.)	(подпись)	(дата)

МП

".