Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1 - ГN

Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Название на русском языке: Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза

Оригинальное название (если есть): The National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ 25)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [85, 86]

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить): ______________________________

Назначение: субъективная оценка пациентом зрительных функций

Оценочный инструмент, содержание:

Русскоязычная версия вопросника NEI-VFQ 25 [84, 85]

1. В целом Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья:
прекрасное	1
очень хорошее	2
хорошее	3
удовлетворительное	4
плохое	5
2. В настоящее время могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их используете) прекрасное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое?
прекрасное	1
хорошее	2
удовлетворительное	3
плохое	4
очень плохое	5
полностью слеп/-а	6
3. Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения?
никогда	1
редко	2
иногда	3
часто	4
постоянно	5
4. Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)?
не возникают	1
незначительные	2
умеренные	3
сильные	4
очень сильные	5
5. Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт?
совсем нетрудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6
6. Насколько Вам трудно заниматься теми видами работы или любимыми занятиями, для которых: требуется хорошо видеть вблизи: приготовление еды, шитье, мелкий ремонт в доме или использование ручных инструментов?
совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6
7. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно найти что-либо на полке, заставленной разными предметами?
совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6
8. Насколько Вам трудно читать уличные вывески и указатели или названия магазинов?
совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6
9. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно шагать вниз по ступеням, спускаться по лестнице или сходить с тротуара при тусклом освещении или ночью?
совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6
10. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно замечать объекты по сторонам, когда Вы идете?
совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6
11. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно увидеть, как люди реагируют на то, что Вы им говорите?
совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6
12. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно выбирать себе одежду и подбирать предметы одежды, подходящие друг другу?
совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6
13. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно общаться с людьми, когда Вы ходите в гости?
совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6
14. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно ходить в кино, в театр или посещать спортивные мероприятия?
совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6
15. Если в настоящее время водите машину: насколько Вам трудно водить машину днем, когда Вы ездите по знакомым для Вас местам?
совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
16. Насколько Вам трудно водить машину ночью в знакомых местах?
совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6
16a. Насколько Вам трудно водить машину в сложных условиях, таких как плохая погода, час пик, шоссе или городское движение?
совсем