Клинические рекомендации "Катаракта старческая" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

Клинические рекомендации
"Катаракта старческая"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

МКБ 10: Н.25.0, Н.25.1, Н.25.2, Н.25.8, Н.25.9

Год утверждения: 2024

Возрастная категория: Взрослые

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей офтальмологов"

Общероссийская общественная организация "Общество офтальмологов России"

Список сокращений

АГО - антиглаукоматозная операция

АТФ-синтаза - аденозинтрифосфатсинтаза

ВГД - внутриглазное давление

ВМД - возрастная макулярная дистрофия

ГКС - глюкокортикостероиды

ИАГ - иттрий-аргон-гранатный (лазер)

ИОЛ - интраокулярная линза

ИЭК - интракапсулярная экстракция катаракты

КК - внутрикапсульное кольцо

КОБ - крылонебно-орбитальная блокада

КОМ - кистозный отек макулы

ЛЭК - лазерная экстракция катаракты

МКБ 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

МКОЗ - максимальная корригированная острота зрения

НКОЗ - некорригированная острота зрения

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПВЙ - повидон-йод

ПОУГ - Первичная открытоугольная глаукома

ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром

РСП-3 - интраокулярная линза из сополимера коллагена для внекапсульной фиксации

РФ - Российская Федерация

ТСПОГ - токсический синдром переднего отрезка глаза (TASS-синдром)

УФ-лучи - ультрафиолетовые лучи

Фемто-ЭК - фемтоассистированная экстракция катаракты

ФЭ - факоэмульсификация

ЭК - экстракция катаракты

ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

Термины и определения

Вискоэластики - специальные растворы полимеров, используемые для защиты эндотелия роговицы и поддержания объема передней камеры глаза во время операции на переднем отрезке глазного яблока.

Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) - метод хирургического лечения катаракты, заключающийся в удалении хрусталика вместе с капсульным мешком.

Лазерная экстракция катаракты (ЛЭК) - метод фрагментации вещества хрусталика внутри капсульного мешка с помощью лазерной энергии и последующей аспирации образованных фрагментов.

Факоэмульсификация (ФЭ) - метод хирургического лечения катаракты, заключающийся в ультразвуковом дроблении ядра хрусталика внутри капсульного мешка и его аспирации с последующей имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

ФЭ с фемтосекундным сопровождением (Фемто-ЭК) - выполнение операции в два этапа, на первом - с помощью фемтосекундного лазера выполняются роговичные разрезы, проводится капсулотомия и фрагментация ядра, на втором этапе происходит эвакуация вещества хрусталика при помощи вакуума с последующей имплантацией ИОЛ.

Факичная ИОЛ - это ИОЛ, имплантируемая в заднюю камеру глаза перед естественным хрусталиком или фиксирующаяся за радужку для коррекции аномалий рефракции высокой степени у пациентов до 40 лет.

Экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) - метод хирургического лечения катаракты, заключающийся в механическом выведении ядра хрусталика из капсульного мешка целиком или частями, требующий выполнения большого разреза (шириной от 6,0 мм) и последующей шовной герметизации.

Оптическая когерентная томография - неинвазивный метод исследования, позволяющий визуализировать структуры переднего и заднего отделов глазного яблока с высоким разрешением (до 5 мкм) и проводить их количественное измерение.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Возрастная катаракта - патологическое состояние, связанное с частичным или полным помутнением хрусталика глаза, которое развивается у людей, как правило, после 60 лет и проявляется различными степенями расстройства зрения вплоть до полной утраты предметного зрения.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Факторы риска

Многочисленные факторы риска, связанные с развитием катаракты, приведены в таблице 1. Наиболее распространенными из них являются возраст, сахарный диабет, длительное применение местных, системных или ингаляционных глюкокортикостероидов и предшествующая внутриглазная хирургия.

Таблица 1

Факторы, связанные с повышенным риском развития катаракты

Тип катаракты	Ассоциированные факторы риска	Тип исследования	Риск
Подтипы, не указанные в исследованиях	Применение ацетилсалициловой кислоты**	Рандомизированное	Нет доказательств риска применения
		Обсервационное	Повышенный риск
	Сахарный диабет	Обсервационное	Повышенный риск
	Применение ингаляционных кортикостероидов системного действия	Случай-контроль	Повышенный риск у пациентов 40 лет
		Случай-контроль	Повышенный риск у пациентов 65 лет
		Случай-контроль	Повышенный риск у пациентов 70 лет
	Интраназальное применение кортикостероидов системного действия	Случай-контроль	Нет повышенного риска
	Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)	Обсервационное	Повышенный риск
	Курение	Обсервационное	Повышенный риск
Кортикальная	Сахарный диабет	Обсервационное	Повышенный риск
	Наследственность	Обсервационное	Повышенный риск
	Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)	Обсервационное	Повышенный риск
	Миопия (1 диоптрия)	Обсервационное	Повышенный риск
	Ожирение	Обсервационное	Повышенный риск
	Применение кортикостероидов системного действия	Обсервационное	Повышенный риск
	Воздействие УФ-лучей спектра В	Обсервационное	Повышенный риск
Ядерная	Сахарный диабет	Обсервационное	Повышенный риск
	Наследственность	Обсервационное	Повышенный риск
	Артериальная гипертензия	Обсервационное	Повышенный риск при местном или системном применении -блокаторов
	Предшествующая витрэктомия	Обсервационное	Повышенный риск
	Курение	Обсервационное	Повышенный риск
	Воздействие УФ-лучей спектра В	Случай-контроль	Повышенный риск
Заднекапсулярная	Применение ингаляционных кортикостероидов системного действия	Популяционное поперечное исследование	Повышенный риск у пациентов 49 лет
	Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)	Обсервационное	Повышенный риск
	Ожирение	Обсервационное	Повышенный риск
	Травмы глаза	Поперечное	Повышенный риск
	Предшествующая витрэктомия	Обсервационное	Повышенный риск
	Пигментная дегенерация сетчатки	Серия случаев	Повышенный риск
	Местное применение кортикостероидов системного действия	Серия случаев	Повышенный риск
	Системное применение кортикостероидов системного действия	Обсервационное	Повышенный риск
Смешанная	Предшествовавшая витрэктомия	Обсервационное	Повышенный риск
	Курение	Обсервационное	Повышенный риск
	Воздействие УФ-лучей спектра В	Обсервационное	Повышенный риск

Большинство исследований по изучению факторов риска развития катаракты являются обсервационными, дают возможность предполагать наличие ассоциаций, но не могут достоверно доказать причинно-следственные связи, так как не исследуют прогрессирование катаракты или воздействие факторов риска стандартизированным способом.

Патогенез. По мнению ряда авторов, изменение состава водянистой влаги передней камеры с образованием аномальных метаболитов приводит к деструкции белка хрусталиковых волокон. Установлено также, что при катаракте происходит изменение микроэлементного, аминокислотного состава хрусталика, наблюдается скопление в его тканях натрия, кальция, цинка и воды, уменьшение калия, алюминия, растворимых белков, серосодержащих аминокислот, связанных с-кристаллинов, аскорбиновой кислоты, рибофлавина, цитохрома. Снижается активность АТФ-синтазы, пируватфосфокиназы, карбоангидразы и т.д. Вопрос о том, что является пусковым механизмом таких изменений, еще остается открытым [1].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Катаракта является одной из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире, поражая каждого шестого человека в возрасте старше 40 лет и подавляющую часть населения - к 8-й декаде жизни. Учитывая постепенно возрастающую продолжительность жизни, особенно характерную для экономически развитых стран, прогнозируется увеличение численности больных катарактой с настоящих 20 млн до 40 млн человек к 2020 году. По опубликованным данным, общий показатель распространенности катаракты в Российской Федерации (РФ) составляет 3,36 % для городского населения и 3,63 % - для сельского. В единственном на настоящий момент в Российской Федерации популяционном исследовании, посвященном распространенности нарушения зрения от катаракты, выполненном по международному стандарту RAAB (Rapid Assessment Avoidable Blindness) и основанному на кластерном формировании рандомизированной выборки (в количестве 4,044 человека на 336,000 населения в возрасте старше 50 лет) снижение зрения от катаракты до уровня 0,3 и ниже встречалось у 8,69 % обследованных. При этом катаракту диагностировали в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин [2].

На настоящий момент в РФ диагноз катаракта установлен у 1,200 человек на 100,000 населения, что в совокупности дает общее количество пациентов с помутнением хрусталика, равное примерно 1,750,000. Учитывая количество ежегодно проводимых операций по экстракции катаракты (460,000 - 480,000), следует констатировать, что потребность в оперативном лечении покрывается всего от 1/3 до 1/4. Этот показатель варьирует с широкой амплитудой между субъектами РФ, так как очевиден факт большей доступности хирургической помощи пациентам, проживающим в городах и крупных населенных пунктах, в отличие от жителей сельской местности [3].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

H25.0 - начальная старческая катаракта

H25.1 - старческая ядерная катаракта

H25.2 - старческая морганиева катаракта

H25.8 - другие старческие катаракты

H25.9 - старческая катаракта неуточненная

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

5.1. В зависимости от локализации помутнений в веществе хрусталика [4]:

1. ядерная катаракта;

2. кортикальная (корковая) катаракта;

3. задняя субкапсулярная катаракта;

4. тотальная (полная) катаракта.

5.2. По степени зрелости [4]:

1. начальная катаракта;

2. незрелая катаракта;

3. зрелая катаракта;

4. перезрелая катаракта.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Во время осмотра на щелевой лампе с широким зрачком при начальной катаракте появляются субкапсулярные вакуоли, расслоение хрусталиковых волокон. При незрелой катаракте выделяется ядро бело-серого, желтого или бурого цвета, также возможно наличие кортикальных помутнений в виде спиц. При зрелой катаракте тотальное помутнение хрусталика, ядро и кортикальные массы белого цвета. При перезрелой катаракте корковое вещество превращается в разжиженную массу молочного цвета, которая постепенно рассасывается, плотное ядро опускается книзу.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

При обследовании пациента со старческой катарактой рекомендован тщательный сбор анамнеза и жалоб для оценки сроков и скорости снижения зрения, общего состояния здоровья [5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: затуманивание зрения с последующим постепенным его снижением - характерные симптомы помутнения хрусталика, однако аналогичные жалобы могут встречаться и при другой глазной патологии. Влияние катаракты на зрительные функции можно субъективно оценить на основании характеристики пациентом его функциональных возможностей и проблем со зрением. Со временем пациенты адаптируются к низкому зрению и могут не замечать постепенное снижение зрительных функций и прогрессирование катаракты. Сбор анамнестических данных включает оценку сроков и скорости нарушения зрительных функций, субъективную характеристику пациентом своих зрительных и функциональных возможностей, общего состояния здоровья, принимаемых медикаментов и других факторов риска, которые могут повлиять на течение и исход операции (иммунодефицитные состояния, системное применение антагонистов альфа-адреноблокаторов, сахарный диабет, аллергия и т.д.).

При первичном обследовании пациента с катарактой следует:

определить этиологию процесса с учетом сопутствующих факторов риска;

выявить сопутствующие и системные заболевания, способные привести к снижению зрения или повлиять на прогрессирование заболевания, на ход хирургического вмешательства, течение послеоперационного периода или конечный результат лечения; определить показания и противопоказания к операции; установить оптимальную тактику лечения;

оценить прогноз восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется оценить психофизическое состояние пациента со старческой катарактой с позиций адекватной оценки им своего состояния, причин снижения зрения и перспектив лечения [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой определение ретинальной остроты зрения с текущей коррекцией вдаль для углубленной оценки зрительных функций [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: силу оптической коррекции необходимо внести в медицинскую документацию, исследование зрения вблизи проводится при наличии показаний.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Специфическая лабораторная диагностика возрастной катаракты не применяется.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой визометрия с определением лучшей корригированной остроты зрения для объективной оценки зрительных функций [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой офтальмотонометрия (измерение внутриглазного давления (ВГД) пневмо- или апланационным тонометром) для оценки исходного внутриглазного давления [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой биомикроскопия - наружный осмотр с помощью щелевой лампы для оценки состояния глаза [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: включает в себя осмотр век, ресниц, слезоотводящего аппарата, орбиты, положение глазных яблок и оценка их подвижности.

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой биомикроскопия переднего отрезка глаза при помощи щелевой лампы в условиях миоза и мидриаза для оценки состояния глаза [121, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой офтальмоскопия глазного дна в условиях мидриаза для уточнения локализации очагов помутнения вещества хрусталика, их распространенности и степени, изучения состояния стекловидного тела, диска зрительного нерва, центрального и периферического отделов сетчатки для оценки состояния глаза [122, 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой проведение биометрии глаза (оптической или ультразвуковой) для расчета интраокулярной линзы (ИОЛ) и оценки состояния глаза [6, 7, 9, 124].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: основной методикой является оптическая биометрия, которая может быть основана на лазерной оптической интерферометрии или оптической низкокогерентной рефлектометрии c использованием суперлюминесцентного диода. Оба сравнимы по своей точности [8]. Метод ультразвуковой биометрии дает большую погрешность, необходимость в его выполнения возникает при невозможности использовать оптический метод (зрелая катаракта, интенсивные помутнения задней капсулы хрусталика).

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой проведение кератометрии (офтальмометрии) для расчета интраокулярной линзы и оценки состояния глаза [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для кератометрии используют ручные и автоматизированные кератометры, авторефрактометры и кератометры, встроенные в оптические биометры. В спорных случаях, для уточнения вида, осей и степени роговичного астигматизма применяют кератотопографию (основанную на принципе использования диска Плачидо), кератотомографию (основанную на Шаймпфлюг-фотографировании переднего отрезка глазного яблока) или оптическую когерентную томографию роговицы.

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендуется проводить дополнительное предоперационное обследование для выявления сопутствующей патологии и прогноза клинического результата (электрофизиологические исследования состояния сетчатки и зрительного нерва, зеркальная (эндотелиальная) микроскопия, измерение толщины роговицы в центре, оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ), ультразвуковое В-сканирование) [6, 12 - 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

У большинства пациентов офтальмолог может определить тот вклад, который внесла катаракта в снижение зрительных функций, путем сопоставления результатов биомикроскопии со специфичными симптомами пациента.

Иногда зрительные симптомы пациента несоразмерны степени выраженности катаракты. Определение только остроты зрения не позволяет количественно оценить состояние ряда зрительных симптомов, таких, в частности, как снижение устойчивости к слепящим засветам, потеря контрастной чувствительности. Исследования в условиях темной комнаты, с сильным контрастом и ярко освещенным объектом могут значительно недооценить функциональные проблемы, испытываемые пациентом в условиях различной освещенности и контрастности.

Исследование волнового фронта показали, что даже незначительные катаракты могут быть причиной значительного увеличения оптических аберраций. В норме природные отрицательные сферические аберрации хрусталика компенсируются природными положительными сферическими аберрациями роговицы. При катаракте аберрации хрусталика меняются на положительные, и нарушается установившийся баланс, что приводит к снижению контрастной чувствительности. Этим в ряде случаев объясняются выраженные жалобы некоторых пациентов с невыраженными помутнениями хрусталика и относительно высокой остротой зрения с наилучшей коррекцией [6].

Рекомендуется пациентам с подозрением на заболевания зрительного нерва проводить электрофизиологические исследования состояния сетчатки и зрительного нерва (определение порогов электрической лабильности, порогов электрической чувствительности, электроретинографию и регистрацию зрительных вызванных потенциалов) для оценки состояния глаза, тактики лечения и прогноза зрительных функций до и после операции [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется пациентам с заболеваниями роговицы проводить зеркальную (эндотелиальную) микроскопию и измерение толщины роговицы в центре для оценки состояния глаза, тактики лечения и прогноза зрительных функций до и после операции [10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: данные исследования назначают пациентам с патологией роговицы для определения риска развития декомпенсации заднего эпителия и помутнения роговицы, а также после травм глаза или перенесенных операций.

Рекомендуется пациентам с заболеваниями сетчатки проведение ОКТ для оценки состояния глаза, тактики лечения и прогноза зрительных функций после операции [12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: данные исследования проводят пациентам с сопутствующей патологией сетчатки (возрастная макулярная дистрофия (ВМД), эпиретинальный фиброз, миопия высокой степени, глаукома и др.) для определения риска прогрессирования данной патологии и ее влияния на послеоперационные зрительные функции.

Рекомендовано ультразвуковое В-сканирование всем пациентам, в случаях, когда плотная (зрелая) катаракта препятствует визуализации заднего сегмента глаза [6 - 8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение

Консервативное лечение старческой катаракты неэффективно. На сегодняшний день нет известных лекарственных средств, позволяющих вылечить катаракту или замедлить ее прогрессирование.

Рекомендовано консультирование пациентов со старческой катарактой относительно прогрессирующей симптоматики заболевания, причин снижения зрительных функций и, при необходимости (прогрессирующая миопизация) - назначение очковой коррекции [4, 6, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Хирургическое лечение

Рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом старческая катаракта удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ как единственный действенный эффективный и радикальный способ лечения катаракты при отсутствии противопоказаний [4, 6, 14, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: среди многообразия разновидностей хирургических операций наибольшее распространение на современном этапе получила ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ).

Рекомендовано хирургу принимать решение о целесообразности оперативного лечения катаракты исходя из величины зрительных функций [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: следует констатировать отсутствие универсальных и общепринятых методов исследований, позволяющих увязать состояние зрительных функций с качеством жизни пациента, нарушением его работоспособности и возможности выполнения привычной деятельности в быту.

Рекомендовано хирургическое лечение катаракты пациентам со снижением зрительных функций, приводящим к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям в остроте зрения и отсутствию побочных зрительных феноменов и создает дискомфорт в повседневной жизни [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: в современных условиях, когда пациенты предъявляют повышенные требования к качеству жизни и не принимают необходимости функциональных ограничений, связанных со снижением зрения, имеются обоснованные предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии катаракты. Настоящий этап развития хирургических технологий обосновывает целесообразность введения в клиническую практику условного порога, равного утрате центрального зрения до уровня 0,5 с коррекцией.

Показаниями к хирургическому лечению катаракты являются:

снижение остроты зрения;

клинически значимая анизометропия, связанная с катарактой; помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;

нарушения офтальмотонуса, связанные с развитием катаракты (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая глаукомы);

Относительными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты являются:

уровень остроты зрения с коррекцией на пораженном глазу, соответствующий потребностям пациента;

наличие у пациента сопутствующей психосоматической патологии, не гарантирующей безопасного проведения оперативного вмешательства;

отсутствие условий для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и проведения ему соответствующего послеоперационного лечения.

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты можно считать ситуации, когда хирург не ожидает улучшения зрительных функций в результате проведения операции и при этом отсутствуют другие медицинские показания для удаления катаракты (факогенная патология).

Следует подчеркнуть, что в условиях реальной клинической практики каждый пациент требует индивидуального подхода. И лечащий врач (хирург) должен принимать окончательное решение о правомерности и адекватности выбора хирургического лечения с учетом всех аспектов местного и системного статуса пациента.

Предоперационное медицинское обследование

Обязанности хирурга:

получить подписанное пациентом или уполномоченным лицом информированное согласие;

обеспечить необходимый объем предоперационного обследования пациента (см. раздел "Офтальмологическое обследование"); убедиться, что медицинская документация достоверно отображает симптомы, клинические особенности и показания для лечения;

провести беседу и разъяснить риски, преимущества, ожидаемые исходы хирургического лечения, включая ожидаемый рефракционный результат и хирургический опыт;

обсудить результаты предоперационного обследования с пациентом или уполномоченным лицом;

определить объем хирургического вмешательства, подобрать соответствующую ИОЛ;

определить и обсудить с пациентом или уполномоченным лицом тактику послеоперационного ведения (режим назначений препаратов, особенности ухода, ухаживающие лица);

ответить на вопросы пациента о предстоящей операции и послеоперационном периоде, включая необходимые расходы.

Всем пациентам для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии при сохранности связочного аппарата хрусталика и капсульной сумки рекомендован экстракапсулярный метод экстракции катаракты (ЭЭК). Преимущественным вариантом ЭЭК, получившим наиболее широкое распространение, является факоэмульсификация (ФЭ) [18]. Для профилактики инфекционных осложнений возможно применение антибактериальных препаратов и/или противомикробных лекарственных препаратов до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний). Всем пациентам необходимо проводить терапию лекарственными препаратами: антихолинергические средства и/или группы симпатомиметики (исключая противоглаукомные препараты) в течение 1 часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Литературные данные свидетельствуют в пользу применения повидон-йода** (ПВЙ) в качестве основного доказанного предоперационного вмешательства с целью снижения частоты развития послеоперационного эндофтальмита [25].

Всем пациентам рекомендовано местное применение повидон-йода** (ПВЙ) при проведении операции по удалению катаракты. Обязательный этап, целью которого является уменьшение количества бактерий в области раны, заключается в нанесении 5-10 % повидон-йода** на роговицу, конъюнктивальный мешок и кожу вокруг глаза как минимум за 3 минуты до начала операции [25, 129]. В тех случаях, когда применение повидон-йода** противопоказано (истинная аллергия встречается редко, а гипертиреоз является лишь относительным противопоказанием к данному виду однократного применения), можно использовать 0,05 % водный раствор хлоргексидина** [25].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Результаты проспективного рандомизированного исследования показали преимущества комбинированной антибиотикопрофилактики с применением повидон-йода** (ПВЙ) в комбинации с 0,5 % раствором #левофлоксацина** по сравнению с применением только ПВЙ [105]. По данным другого проспективного рандомизированного исследования 1-дневное местное применение 0,5 % раствора #моксифлоксацина по 1 капле в пораженный глаз 4 раза в день** обладало одинаковой эффективностью в снижении количества бактерий на конъюнктиве в периоперационный период по сравнению с 3-дневным его местным применением [106].

Рекомендовано местное применение растворов фторхинолонов III и IV поколений (0,5 % #левофлоксацина по 1 капле 4 раза в сутки или 0,5 % #моксифлоксацина по 1 капле 3 раза в сутки) за 1 сутки до оперативного вмешательства в комбинации с 5-10 % повидон-йодом** в качестве формы профилактики ОБПЭ [105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

При катарактах плотной консистенции рекомендовано применение метода лазерной экстракции катаракты [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в рандомизированном исследовании ЭЭК и ФЭ через малый хирургический разрез были выявлены преимущества последней по меньшему количеству операционных осложнений и статистически значимо лучшей остроты зрения, также была установлена низкая частота развития вторичной катаракты в течение 1-го года наблюдений.

Рекомендуется ФЭ с фемтосекундным сопровождением для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии у пациентов при хирургии старческой катаракты проводить в случаях (при низкой плотности клеток заднего эпителия роговицы, слабости или локальной несостоятельности связочного аппарата хрусталика) для уменьшения риска возникновения осложнений [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ФЭ с фемтосекундным сопровождением - альтернативный вариант экстракапсулярного метода хирургии катаракты [20]. Фемтосекундный лазер используется для выполнения роговичных разрезов (основной, парацентезы) передней капсулотомии и пре-фрагментации ядра хрусталика [22]. На сегодняшний день отсутствуют рандомизированные исследования, убедительно обосновывающие преимущества Фемто-ЭК при хирургии возрастной катаракты, однако имеются данные о целесообразности применения фемтосекундного сопровождения в осложненных случаях [20 - 22].

Рекомендуется ФЭ с фемтосекундным сопровождением использовать для замены помутневшего хрусталика в осложненных ситуациях хирургии катаракты, при слабости Цинновых связок и/или высоким риском декомпенсации заднего эпителия роговицы [23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Рекомендована имплантация пациентам при хирургии старческой катаракты колец полимерных офтальмологических внутрикапсульных для расправления хрусталиковой сумки и натяжения его капсулы при подвывихе хрусталика 1-2-й степени для равномерного распределения нагрузки на связочный аппарат хрусталика [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендовано по завершении операции у пациентов при хирургии старческой катаракты, с целью профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления, использовать инстилляции и инъекции антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов местного действия [25; 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: внутрикамерное введение раствора антибактериального препарата сразу по завершении экстракции катаракты позволяет существенно (в 5-7 раз) снизить вероятность острого послеоперационного эндофтальмита [25]. В послеоперационном периоде неосложненной хирургии катаракты назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибактериальных препаратов (до 14 суток), глюкокортикостероидов местного действия (до 30 суток) и нестероидных противовоспалительных препаратов (до 30 суток п/о).

Комментарии: Результаты мультицентрового исследования, проведенного Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов, продемонстрировали статистически значимое снижение частоты ОБПЭ для цефуроксима** [111]. В литературе описана эффективность внутрикамерного введения моксифлоксацина** в отдельных сериях наблюдений [112, 113]. Результаты мета-анализа Kessel, Line et al. [114] показали значимое снижение рисков развития ОБПЭ при внутрикамерном применении растворов цефазолина**, цефуроксима**, моксифлоксацина** по сравнению с плацебо. Польза рутинной антибиотикопрофилактики эндофтальмита с внутрикамерным применением ванкомицина** не доказана.

Рекомендовано у пациентов при хирургии старческой катаракты, при отсутствии противопоказаний, внутрикамерное введение растворов цефалоспоринов 1 и 2 поколений (#цефазолин**, #цефуроксим**), а у пациентов с непереносимостью бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов или при наличии известных факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями (в частности, метициллин-резистентным S. epidermidis) - растворов фторхинолона 4 поколения (#моксифлоксацин**) [117] или гликопептида (#ванкомицин**) сразу по завершении экстракции катаракты в качестве дополнительной формы профилактики ОБПЭ [25, 117].

Имплантация ИОЛ рекомендована как метод коррекции афакии при отсутствии противопоказаний всем пациентам [6, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Рекомендуется всем пациентам имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок для коррекции афакии, т.к. является наиболее оптимальным методом интраокулярной коррекции [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: фиксация ИОЛ вне капсульного мешка может потребоваться при патологии Цинновой связки, нарушении целостности передней и/или задней капсул хрусталика в ходе операции. Вариантами выбора могут быть имплантация ИОЛ в переднюю камеру с фиксацией опорных (гаптических) элементов линзы в углу передней камеры или за радужку, а также - в заднюю камеру глаза с фиксацией в цилиарной борозде [28 - 35]. Шовная фиксация заднекамерной ИОЛ за радужку или транссклерально необходима при отсутствии адекватной капсульной опоры [28 - 35].

Для коррекции афакии при подвывихе хрусталика 3-4-й степени рекомендована имплантация зрачковой ИОЛ или трехчастной ИОЛ с подшиванием к радужке или фиксацией к склере [28 - 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Для механического расширения зрачка рекомендовано использование ретрактора иридо-капсулярного полимерного одноразового стерильного или ирис-ретрактора четырехугольного полимерного одноразового стерильного при хирургии катаракты с узким зрачком [1, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Сочетание катаракты и глаукомы

С целью уменьшения послеоперационных осложнений рекомендована хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ (без сопутствующей антиглаукомной операции), когда имеется первичная закрытоугольная глаукома начальной или развитой стадий, при офтальмотонусе компенсированном приемом антигипертензивных средств [36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ может способствовать умеренному снижению ВГД после операции [36, 37].

С целью профилактики реактивной гипертензии после операции факоэмульсификации, у больных с ПОУГ, рекомендовано применять гипотензивную терапию в пред- и постоперационном периоде [103 - 104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

С целью компенсации ВГД и замены помутневшего хрусталика рекомендована комбинированная одномоментная хирургия катаракты и глаукомы при отсутствии компенсации ВГД на максимальном гипотензивном режиме [36 - 40].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: ФЭ, комбинированная с АГО, может способствовать как нормализации ВГД, так и повышению лучшей корригированной остроты зрения [36 - 40]. К преимуществу комбинированной хирургии относят предупреждение резкого реактивного повышения ВГД в раннем послеоперационном периоде и длительный гипотензивный эффект, достигаемый в результате одного вмешательства [36 - 40].

С целью снижения негативного влияния высокого уровня ВГД интраоперационно (во время операции факоэмульсификации) рекомендовано применять его наиболее оптимально безопасные значения, заданные и контролируемые аппаратно (с помощью систем офтальмологических хирургических). Целевым ВГД допустимо считать близкое к физиологическому. Возможность и безопасность интраоперационного применения такого давления хирург должен оценить самостоятельно, в том числе на основе данных о технических характеристиках применяемых систем [94 - 96].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 4)

Рекомендовано применение традиционных систем визуализации с использованием операционного офтальмологического микроскопа (допустимо в сочетании с цифровыми системами визуализации, позволяющими получить стереоскопическое изображение операционного поля в режиме реального времени, а также с интегрированной системой оптической когерентной томографии для расширения возможности интраоперационной коррекции хирургической тактики в осложненных случаях) [97 - 102].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Обезболивание

Рекомендовано применение в качестве предоперационной подготовки ацетазоламида**, крыло-орбитальной блокады, а в случае необходимости - углубленного анестезиологического пособия в виде наркоза при факотопической глаукоме на фоне высокого ВГД на максимальном гипотензивном режиме [26, 130, 131, 132].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Диетотерапия

Не применяется.

Оптика и рефракция

Пациентам для коррекции афакии и уменьшения уровня сферических аберраций рекомендованы монофокальные асферические ИОЛ [41 - 48].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: сферические ИОЛ характеризуются наличием положительных сферических аберраций из-за того, что лучи, проходящие через края линзы, фокусируются проксимально по отношению к параксиальным. Дизайн асферических ИОЛ позволяет уменьшить или устранить сферические аберрации глаза. Результаты клинических исследований показывают зависимое от размеров зрачка уменьшение сферических аберраций глаза при имплантации асферических ИОЛ. Ряд исследований демонстрирует улучшение показателей контрастной чувствительности при применении асферических ИОЛ, по сравнению со сферическими [41 - 48].

Торические ИОЛ для коррекции афакии рекомендованы пациентам с роговичным астигматизмом от 1,25 Дптр [49 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: кератометрия пациентов с катарактой показала, что в 25,9 % случаев имеется астигматизм более 1,25 Дптр [54]. Также выявлено, что торические ИОЛ уменьшают зависимость от очков по сравнению со стандартными сферическими или асферическими монофокальными ИОЛ [49 - 53]. Мультифокальные торические ИОЛ показаны при роговичном астигматизме от 1,0 Дптр.

Пациентам без сопутствующей глазной патологии (ВМД, глаукома, сахарный диабет, патология роговицы, амблиопия и др.), в случае их пожелания не использовать очковую коррекцию при чтении и работе на близком расстоянии, рекомендовано рассмотреть возможность имплантации мультифокальных ИОЛ или ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса [55 - 57, 87 - 88].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: эффект мультифокальности оптики ИОЛ достигается путем разделения лучей на два и более фокуса. Метаанализ литературных данных показывает преимущество мультифокальных ИОЛ по сравнению с монофокальными по обеспечению зрения вблизи без дополнительной очковой коррекции при идентичности показателей остроты зрения вдаль. Однако использование мультифокальных ИОЛ более часто сопровождается оптическими феноменами в виде засветов, повышенной слепимости и образования кругов светорассеяния вокруг источника света (гало-эффект) [55 - 57]. Высокая некорригированная острота зрения вблизи является важным мотивирующим фактором в пользу выбора мультифокальных ИОЛ при отсутствии профессиональных (водители, работники зрительно напряженного труда) или медицинских (сопутствующая глазная патология) противопоказаний. Правильный отбор пациентов и их детальное информирование - особо важны при применении мультифокальных ИОЛ.

Рекомендовано врачу в процессе подбора ИОЛ пользоваться новым поколением формул для расчета оптической силы ИОЛ для точного попадания в запланированную рефракцию [58 - 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Для расчета оптической силы ИОЛ (в т.ч. торических, мультифокальных, мультифокальных торических, а также ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса) всем пациентам со старческой катарактой, при предоперационной и интраоперационной оценке состояния глаза, рекомендуется использование диагностических, аналитических (в т.ч. навигационных) систем, включающих возможность использования формул расчета новых поколений [89 - 93].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: использование формул расчета ИОЛ новых поколений в сочетании с современными высокотехнологичными диагностическими, аналитическими и навигационными системами и/или программным обеспечением позволяет проводить сопоставление данных предоперационного планирования и интраоперационного цифрового контроля в режиме реального времени при позиционировании ИОЛ, что способствует достижению целевых рефракционных результатов.

Помутнения задней капсулы хрусталика

Рекомендована ИАГ-лазерная капсулотомия при помутнении задней капсулы хрусталика для улучшения остроты зрения [70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: сроки развития вторичной катаракты с момента экстракции катаракты варьируют [69 - 73]. Также варьирует и частота ИАГ-лазерной капсулотомии - от 3 до 53 % в течение 3 лет [73]. По данным исследования Cataract PORT (Cataract Patient Outcomes Research Team) частота развития вторичной катаракты в течение первых 4 месяцев после операции составила 19,2 %. Более новые хорошо разработанные исследования серии случаев показали, в течение 3-5 лет при использовании силиконовых или гидрофобных акриловых ИОЛ с острыми краями оптики задняя капсулотомия понадобилась в 0 - 4,7 % случаев [69 - 73]. Эффективным хирургическим методом устранения помутнения задней капсулы, способствующим восстановлению зрительных функций и улучшению контрастной чувствительности, является ИАГ-лазерная капсулотомия. Показанием для проведения данной операции является наличие помутнения задней капсулы, способствующее снижению остроты зрения до уровня, не удовлетворяющего функциональным потребностям пациента или ухудшающего визуализацию глазного дна.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Рекомендован всем пациентам подбор средств оптической коррекции (очки, контактные линзы) для дали или близи в случае необходимости [74]. Сроки оптической коррекции определяются индивидуально, как правило, через 3-4 недели после операции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

При отсутствии осложнений, частота и сроки последующих послеоперационных осмотров зависят от динамики клинического выздоровления. В норме - на 1-е, 7-е и 30-е сутки после операции. Более частые осмотры рекомендуются всем пациентам, у которых наблюдается атипичное течение послеоперационного периода, а также в случае развития осложнений [6, 7, 75 - 78]. С целью определения субъективной удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения возможно применение различных оценочных инструментов [79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

При каждом послеоперационном осмотре всем пациентам для оценки состояния глаза рекомендовано выполнять определенный объем процедур:

- сбор промежуточного анамнеза (используемые медикаменты, наличие новых симптомов и оценка пациентом своего зрения);

- определение зрительных функций (проверка остроты зрения, включая проверку с использованием диафрагмы и рефрактометрию (по показаниям);

- измерение ВГД;

- биомикроскопия глаза;

- консультирование и обучение пациента или сопровождающего лица;

- определение дальнейшей тактики ведения [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза показан при наличии обоснованных подозрений или высокого риска развития патологии глазного дна. В случаях, когда имеет место недостаточное улучшение зрительных функций по сравнению с ожидаемым, необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий для выяснения причины.

Рекомендовано всем пациентам с целью профилактики развития катаракты ношение солнечных очков с УФ-фильтром и шляп с широкими полями, особенно в регионах, характеризующихся повышенной инсоляцией [81, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: возможности профилактики развития катаракты, а также ее медикаментозного лечения являются недоказанными. Большинство исследований не выявили достоверной реверсии процесса катарактогенеза в результате перорального приема поливитаминов и минеральных добавок. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о наличии взаимосвязи между курением и склерозом ядра хрусталика и указывают на дозозависимый эффект. Кумулятивное воздействие лучей ультрафиолетового спектра на протяжении длительных отрезков жизни индивидуума также может ассоциироваться с помутнением хрусталика.

Всем пациентам рекомендованы отказ от курения, компенсация сахарного диабета для профилактики развития катаракты [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Всем пациентам рекомендован отказ от длительного приема кортикостероидов системного действия для профилактики развития катаракты [83].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: пациенты, длительно принимающие кортикостероиды перорально и ингаляционно, должны быть информированы о повышенном риске развития катаракты, возможно, они захотят обсудить альтернативные методы лечения с лечащим врачом-терапевтом.

6. Организация оказания медицинской помощи

1) Врач поликлиники: первичный осмотр, выявление заболевания, постановка диагноза, направление в круглосуточный или дневной стационар или для выполнения амбулаторной хирургии для оказания специализированной (в т.ч. высокотехнологичной) медицинской помощи.

2) В медицинской организации: осмотр офтальмологом-хирургом, сбор анамнеза, диагностика, расчет ИОЛ, оформление медицинской документации, госпитализация в стационар или амбулаторное проведение хирургии высоких зрительных функций парного глаза и мобильности пациента при наличии показаний для операции.

3) Проведение хирургического вмешательства в амбулаторных или стационарных условиях, послеоперационная диагностика, осмотр лечащим врачом.

4) Преимущественным является внедрение стационар-замещающих форм оказания специализированной медицинской помощи пациентам со старческой катарактой, что позволяет выполнять больший объем оперативного лечения, более рационально использовать материально-технические ресурсы медицинского учреждения и финансовые средства здравоохранения [119, 120].

Критерием отбора пациентов для проведения факоэмульсификации катаракты в амбулаторных условиях является наличие возрастной катаракты без сопутствующих патологий глаза, таких как: обширное помутнение роговицы, подвывих хрусталика 3-4 степени, узкий зрачок диаметром менее 4 мм (при максимальном медикаментозном мидриазе). Пациенты должны быть достаточно мобильны, самостоятельно передвигаться и иметь возможность для явки на контрольный осмотр после операции [118, 119].

На послеоперационный осмотр пациенты обязательно приглашаются на следующий день. Выполняется проверка некорригированной и корригированной остроты зрения, проводится биомикроскопия. В послеоперационном периоде пациентам назначается местная антибактериальная и противовоспалительная терапия в виде глазных капель (фторхинолоны последнего поколения + глюкокортикостероиды), при необходимости - слезозамещающие препараты, нестероидная противовоспалительная терапия.

5) Выписка на амбулаторное долечивание при удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии необходимости пребывания в стационаре: назначены повторные осмотры, даны выписка и рекомендации, оформление листка нетрудоспособности.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Рекомендуется отложить выполнение операций у пациентов в постинфарктном состоянии на срок не менее 9 месяцев после острого нарушения сердечной деятельности с целью профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение препаратов, использующихся для изменения реологических свойств крови, прекращается за 3 дня и восстанавливается на второй день после хирургии катаракты [126].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Хирургия катаракты после острого нарушения мозгового кровообращения рекомендована не ранее 9-12 месяцев с целью профилактики общих соматических осложнений и после получения разрешения невропатолога. При этом послеоперационный функциональный результат может быть снижен из-за поражения центрального отдела зрительного анализатора [126, 127].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

У пациентов после имплантации кардиостимулятора (водителя ритма сердечных сокращений) рекомендовано исключить все виды диатермо- и радиочастотной коагуляции, включая радиочастотный капсулорексис по Клоти профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Вскрытие передней капсулы хрусталика следует выполнять мануально, используя пинцетную технику. При необходимости остановки капиллярного кровотечения возможен бесконтактный ИАГ-лазерный метод, медикаментозное или термическое воздействие металлическим инструментом, раскаленным на пламени спиртовки [126].

Хирургия катаракты не предусматривает соблюдение специфической диеты определенного типа. Пациентам без серьезных сопутствующих соматических заболеваний рекомендован стол N 15; при наличии сахарного диабета средней и легкой тяжести рекомендован стол N 9. В прочих ситуациях - по назначению терапевта [128].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Критерии
оценки качества медицинской помощи

N п/п	Критерии качества оказания медицинской помощи	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнена визометрия с определением коррекции остроты зрения	C	4
2	Выполнена биомикроскопия глаза	C	4
3	Выполнена офтальмоскопия глазного дна	C	4
4	Выполнен расчет диоптрийности интраокулярной линзы	B	3
5	Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными препаратами (АТХ - G01AA) и/или противомикробными препаратами (АТХ - S01A) до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний)	C	5
6	Проведена терапия лекарственными препаратами: антихолинергическими средствами (АТХ - S01FA) (в течение 1 часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний)	C	5
7	Выполнена факоэмульсификация или экстракапсулярная экстракция катаракты или интракапсулярная экстракция катаракты (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	B	4
8	Проведена антибактериальная терапия и/или терапия лекарственными препаратами группы нестероидные противовоспалительные и/или группы глюкокортикостероиды (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	C	5
9	Достигнута стабилизация или повышение корригированной остроты зрения на момент выписки из стационара	C	5
10	Артифакия глаза на момент выписки из стационара	C	4

Список литературы

1. Liu Y-C, Wilkins M, Kim T, Malyugin B, Mehta J.S Cataracts The Lancet. 2017;390(10094): 600-612. doi:10.1016/S0140-6736(17)30544-5

2. Бранчевский С.Л., Малюгин Б.Э. Распространенность нарушения зрения вследствие катаракты по данным исследования RAAB в Самаре. Офтальмохирургия. 2013;3: 82-85.

3. Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой. Экспертный совет по проблеме хирургического лечения катаракты. М.: Издательство "Офтальмология"; 2015: 9-18.

4. Ярцева Н.С., Деев Л.А., Шилкин Г.А. Избранные лекции по офтальмологии в трех томах. Том II. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. Лекция 13. М.; 2008.

5. Brian G, Taylor H. Cataract blindness - challenges for the 21 century. Bulletin of the World Health Organization. 2001;79: 249-256.

6. Harris JK, Mizuiri D, Ambrus A, Lum FC., Garratt S. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern 2016. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/cataract-in-adult-eye-ppp-2016

7. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт. М.: Издательство "Новое в медицине"; 2004.

8. Findl O, Kriechbaum K, Sacu S et al. Inuence of operator experience on the performance of ultrasound biometry compared to optical biometry before cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2003;29: 1950-5.

9. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Цыганков А.Ю., Легких С.Л., Лих И.А. Биометрия при расчете оптической силы ИОЛ как фактор успешной хирургии катаракты. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2016;16(2): 15-22.

10. Weiss JS, Mller HU, Aldave AJ, Seitz B, Bredrup C, Kivel T, Munier FL, Rapuano CJ, Nischal KK, Kim EK, Sutphin J, Busin M, Labb A, Kenyon KR, Kinoshita S, Lisch W. IC3D classication of corneal dystrophies - edition 2. Cornea. 2015;34(2): 117-59.

11. Traish AS, Colby KA. Approaching cataract surgery in patients with fuchs' endothelial dystrophy. Int Ophthalmol Clin. 2010;50: 1-11.

12. Safran SG. How spectral-domain OCT has changed my practice. Cataract & Refractive Surgery Today 2010. Available at: http://bmctoday.net/crstoday/pdfs/crst0310_cs_safran.pdf. Accessed May 27, 2016.

13. Safran SG. SD-OCT: a quantam leap for anterior segment surgeons. Current Insight. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2009. Available at: www.aao.org/current-insight/sdoct-quantum-leap-anterior-segment-surgeons. Accessed May 27, 2016.

14. Lundstrom M, Fregell G, Sjoblom A. Vision related daily life problems in patients waiting for a cataract extraction. Br. J. Ophthalmol. 1994;78: 608-611.

15. Lee PP, Spritzer K, Hays RD. The impact of blurred vision on functioning and well-being. Ophthalmology. 1997;104: 390-396.

16. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100: 1043-9.

17. Малюгин Б.Э. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция на современном этапе развития офтальмохирургии. Вестник офтальмологии. 2014;130(6): 80-88.

18. Jorge L Alio. Cataract Surgery: From Today's Standards to Future Progress. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017 Jul-Aug;6(4):309. doi:10.22608/APO.2017184.

19. Копаева В.Г., Адреев Ю.В. Лазерная экстракция катаракты. М.: Издательство "Офтальмология"; 2011: 262.

20. Manning S, Barry P, Ype H, Rosen P, Stenevi U, Young D, Lundstrom M, Femtosecond laser-assisted cataract surgery versus standard phacoemulsication cataract surgery: Study from the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery. J Cataract Refract Surg. 2016;42: 1779-1790.

21. Nagy Z, Takacs A, Filkorn T, Sarayba M. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg. 2009;25: 1053-60.

22. Crema AS, Walsh A, Yamane IS, Ventura BV & Santhiago MR. (2015). Femtosecond Laser-assisted Cataract Surgery in Patients With Marfan Syndrome and Subluxated Lens. Journal of Refractive Surgery, 31(5), 338-341. doi:10.3928/1081597x-20150424-02

23. Анисимова Н.С., Малюгин Б.Э., Соболев Н.П. Фемтолазерное сопровождение в хирургии набухающей катаракты. (https://elibrary.ru/item.asp?id=27346476) Современные технологии в офтальмологии. 2016; (https://elibrary.ru/contents.asp?id=34333736) 5: 11-13. (https://elibrary.ru/contents.asp?id=34333736&selid=27346476)

24. Иошин И.Э., Багров С.Н., Маклакова И.А., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Латыпов И.А., Виговский А.В., Петренко А.Е., Лысенко С.В. Внутрикапсульное кольцо: профилактика осложнений экстракции катаракты при подвывихе хрусталика. Офтальмохирургия. 2002;1: 25-28. (https://elibrary.ru/contents.asp?id=34333736&selid=27346476)

25. Barry P, Cordovs L, Gardner S. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions. Published by ESCRS. Dublin, 2013: 45. (https://elibrary.ru/contents.asp?id=34333736&selid=27346476)

26. Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Морозова Т.А. Хирургия катаракты: клинико-фармакологические подходы. М.: Издательство "Офтальмология"; 2015: 82. (https://elibrary.ru/contents.asp?id=34333736&selid=27346476)

27. Малюгин Б.Э., Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Фадеева Т.В. Оценка эффективности противовоспалительной терапии после факоэмульсификации у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией. Офтальмохирургия. 2010;1: 39-44. (https://elibrary.ru/contents.asp?id=34333736&selid=27346476)

28. Chang DF, Masket S, Miller KM et al. ASCRS Cataract Clinical Committee. Complications of sulcus placement of single-piece acrylic intraocular lenses: recommendations for backup IOL implantation following posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg 2009;35: 1445-58. (https://elibrary.ru/contents.asp?id=34333736&selid=27346476)

29. Wagoner MD, Cox TA, Ariyasu RG et al. Intraocular lens implantation in the absence of capsular support: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2003;110: 840-59. (https://elibrary.ru/contents.asp?id=34333736&selid=27346476)

30. Donaldson KE, Gorscak JJ, Budenz DL et al. Anterior chamber and sutured posterior chamber intraocular lenses in eyes with poor capsular support. J Cataract Refract Surg. 2005;31: 903-9. (https://elibrary.ru/contents.asp?id=34333736&selid=27346476)

31. Kwong YY, Yuen HK, Lam RF et al. Comparison of outcomes of primary scleral-xated versus primary anterior chamber intraocular lens implantation in complicated cataract surgeries. Ophthalmology. 2007;114: 80-5. (https://elibrary.ru/contents.asp?id=34333736&selid=27346476)

32. Condon GP,