Приложение 3. Формы заявлений о предоставлении Услуги "Установление статуса многодетной семьи (выдача, продление действия и замена удостоверения многодетной семьи в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации)"

Приложение 3
к Административному регламенту,
утвержденному приказом Министерства
социального благополучия и семейной
политики Камчатского края
от 25.11.2024 N 88-Н

Форма
к вариантам 1 - 42

Заявление
о предоставлении Услуги "Установление статуса многодетной семьи (выдача, продление действия и замена удостоверения многодетной семьи в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации)"

Прошу выдать удостоверение, подтверждающее статус многодетной семьи в Российской Федерации.

Сведения о заявителе:

дата рождения: ___.__________________._________ г.;

адрес регистрации: ___________________________________________________

____________________________________________________________________;

ФИО заявителя (отчество при наличии): ________________________________;

СНИЛС: _____________________________________________________________;

адрес места пребывания: _____________________________________________;

дата выдачи: ________________________________________________________;

адрес фактического проживания: _______________________________________

____________________________________________________________________;

кем выдан: __________________________________________________________;

серия, номер: ________________________________________________________;

телефон: ____________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________.

Сведения о представителе по доверенности:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________;

дата рождения: ____._________________._______ г.;

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________

____________________________________________________________________;

серия, номер: ________________________________________________________;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_____________________________________________________________________;

кем выдан: ___________________________________________________________;

дата выдачи: ____._________________._______ г.;

дата выдачи документа, подтверждающего полномочия представителя:

____._________________._______ г.

Сведения о детях заявителя:

фамилия: ____________________________________________________________;

имя: _________________________________________________________________;

отчество (при наличии): ________________________________________________;

СНИЛС: ______________________________________________________________;

дата рождения (дд.мм.гггг): ____._________________._______ г.;

запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства: да, нет.

Документ, удостоверяющий личность ребенка, достигшего возраста 14 лет:

вид документа: ________________________________________________________;

серия, номер: _________________________________________________________;

дата выдачи: ____._________________._______ г.;

кем выдан: ____________________________________________________________.

Семейное положение: в браке не состоял (а): да, нет; состою в браке: да, нет; разведен(а): да, нет; вдовец (вдова): да, нет.

Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака:

номер записи акта: ______________________________________________________;

дата составления записи акта: ____._________________._______ г.;

запись акта о расторжении (заключении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства: да, нет.

Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги):

ФИО умершего гражданина: ______________________________________________;

дата рождения: ____._________________._______ г.;

запись акта о смерти супруга (супруги) была сделана компетентным органом иностранного государства: да, нет.

Подтверждаю следующие сведения:

родительских прав на детей, указанных в составе моей семьи, не лишен(а) и не ограничен(а):

да, нет;

дети, указанные в составе моей семьи, на полном государственном обеспечении не находятся:

да, нет;

дети, указанные в составе моей семьи, в местах лишения свободы не находятся:

да, нет;

дети, указанные в составе моей семьи, не являются эмансипированными (не осуществляют трудовую или предпринимательскую деятельность):

да, нет;

дети, указанные в составе моей семьи, в браке не состоят и не состояли:

да, нет;

дети старше 18 лет, указанные в составе семьи, не имеют своих детей:

да, нет.

Подтверждаю, что судебное решение об определении места жительства детей, указанных в составе моей семьи: не выносилось: да, нет; вынесено: да, нет;

ФИО (при наличии) ребенка (детей), в отношении которого(ых) вынесено решение:

________________________________________________________________________

Подтверждаю, что соглашение, удостоверенное нотариусом, о порядке осуществления родительских прав в отношении детей, указанных в составе моей семьи: не заключалось: да, нет; заключено: да, нет;

ФИО (при наличии) ребенка (детей), в отношении которого(ых) заключено соглашение:

________________________________________________________________________

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" либо его филиал обо всех изменениях места жительства и состава семьи, а также об утрате семьей статуса многодетной (помещение ребенка на полное государственном обеспечение, нахождение ребенка в местах лишения свободы, ограничение (лишение) родительских прав, досрочное окончание обучения в образовательной организации либо досрочное снятие инвалидности (для лиц, из числа детей в возрасте от 18 лет до 23 лет), вступление детей в брак, рождение у детей старше 18 лет своих детей), и представить необходимые документы для продления, обмена либо изъятия удостоверения.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Денежные выплаты, предоставляемые многодетным семьям в беззаявительном порядке, прошу выплачивать:

через кредитную организацию: да, нет;

наименование кредитной организации: ________________________________;

БИК кредитной организации: ________________________________________;

номер счета получателя: ____________________________________________;

через почтовое отделение: да, нет;

адрес получателя: __________________________________________________;

номер почтового отделения: __________________________________________.

Прошу уведомить о предоставлении государственной услуги: по электронной почте:

да, нет;

адрес электронной почты: ___________________________________________;

по почте: да, нет;

лично через МФЦ: да, нет.

Прилагаю следующие документы:

копию паспорта гражданина Российской Федерации: ______________________;

копии документов, подтверждающего личность и полномочия представителя:

_____________________________________________________________________;

копии документов иностранного государства, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния: ________________________________________________;

согласие на обработку персональных данных других членов семьи заявителя (при необходимости): _____________________________________________________________;

дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

_____________________________________________________________________;

копию судебного решения об определении места жительства родителя (родителей, опекунов, попечителей, приемных родителей, усыновителей, отчима, мачехи) и (или) детей:

_____________________________________________________________________;

копию соглашения, удостоверенного нотариусом, о порядке осуществления родительских прав:

______________________________________________________________________;

копию справки образовательной организации с указанием даты окончания обучения:

_______________________________________________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: _____________________________________________________;

дата: ____._______________._____ г.;

инициалы, фамилия заявителя: __________________________________________.

Заявление принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

должность: _____________________________________________________________;

подпись: _______________________________________________________________;

дата приема заявления: ____._______________._____ г.

Форма
к варианту 43

Заявление
о предоставлении Услуги "Установление статуса многодетной семьи (выдача, продление действия и замена удостоверения многодетной семьи в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации)"

Прошу исправить допущенные опечатки и (или) ошибки:

описание опечаток (ошибок): _____________________________________;

правильное написание соответствующих сведений: __________________

_______________________________________________________________.

Сведения о заявителе:

ФИО заявителя (отчество при наличии): ___________________________;

дата рождения: ___.___________.________ г.;

СНИЛС: ________________________________________________________;

адрес регистрации: ______________________________________________;

телефон: _______________________________________________________.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прилагаю следующие документы:

копию документа, удостоверяющего личность: ______________________;

дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

________________________________________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: ______________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ________________________;

дата: ___.___________.________ г.

Заявление принял:

должность: ______________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________;

подпись: _________________________________________________________;

дата приема заявления: ___.___________.________ г.

Форма
к варианту 44

Заявление
о предоставлении Услуги "Установление статуса многодетной семьи (выдача, продление действия и замена удостоверения многодетной семьи в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации)"

Прошу исправить допущенные опечатки и (или) ошибки:

описание опечаток (ошибок): ________________________________________;

правильное написание соответствующих сведений: ____________________

__________________________________________________________________.

Сведения о заявителе:

ФИО заявителя (отчество при наличии): ______________________________;

дата рождения: ___.___________.________ г.;

СНИЛС: ___________________________________________________________;

адрес регистрации: _________________________________________________;

телефон: __________________________________________________________.

Сведения о представителе по доверенности:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

____________________________________________________________________.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прилагаю следующие документы:

копии документов, подтверждающего личность и полномочия представителя:

____________________________________________________________________;

дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

____________________________________________________________________.

Подпись и дата подачи заявления: дата подписания: ___.___________.________ г.;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ____________________________;

подпись заявителя: ___________________________________________________.

Заявление принял:

должность: __________________________________________________________;

подпись: ____________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

дата приема заявления: ___.___________.________ г.