Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
от 25.11.2024 N 174-пк

Приложение 5
к Регламенту

                                    В департамент имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                                               заявитель:

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество, дата и

                                                   место рождения, СНИЛС)

                                  _______________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                            - паспорта, свидетельства о рождении для лиц,

                                                     не достигших 14 лет)

                                  _______________________________________

                                                       (место жительства)

                                  _______________________________________

                                        (телефон, адрес электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

               о передаче в муниципальную собственность

               ранее приватизированного жилого помещения

                                                     Дата: ______________

Прошу  принять  в    муниципальную  собственность  города   Тюмени  ранее

приватизированное   жилое    помещение,    расположенное    по    адресу:

________________________________________________________________________,

передаваемое на безвозмездной основе

_________________________________________________________________________

Документом, подтверждающим право собственности на приватизированное жилое

помещение, является: ____________________________________________________

                            (указывается название и реквизиты документа)

Предварительное  согласие органов опеки и попечительства на   передачу  в

муниципальную  собственность ранее приватизированного жилого помещения на

безвозмездной основе получено ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать реквизиты документа, а также наименование

             территориального органа опеки и попечительства,

                        выдавшего разрешение)

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                             обстоятельств).

Выражаем согласие на заключение договора на   передачу   в  муниципальную

собственность ранее приватизированного жилого помещения на  безвозмездной

основе (данный абзац заполняется при наличии двух  и  более собственников

в договоре передачи (приватизации) жилого  помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

Сведения  о  перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения ФИО:

перемена  имени, установление   отцовства, заключение брака,  расторжение

брака) __________________________________________________________________

      (заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств)

Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет

(ФИО) ___________________________________________________________________

принимает решение самостоятельно   без   согласия   родителя/усыновителя/

опекуна в связи с объявлением его  полностью  дееспособным  на  основании

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение

             несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)

           заполняется при наличии соответствующих обстоятельств

	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>
	может быть получен только мной лично
	может быть получен мной или другим законным представителем_______________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)

В случае принятия положительного <**>:

г. Тюмень, ул.___________________________________________________________

Подпись заявителя ___________________

Личность (личности)   заявителя (-ей)   установлена (-ны),    подлинность

подписи (-ей) заявителя (-ей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

___________________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     -----------------------------

<*> заполняется только в случае   получения   результата   предоставления

муниципальной услуги в отношении   несовершеннолетнего,   оформленного  в

форме документа на бумажном носителе

<**> Заполняется только в случае подачи заявления и   пакета документов в

электронной форме